FORMULIR PEMERIKSAAN FASILITAS SANITASI RUANGAN UPTD PUSKESMAS SINDANGAGUNG

RUANG : KAMAR MANDI/WC

BULAN :______________________
T A N G G A L
NO NAMA FASILITAS RUANGAN Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B Diisi :
1 Sarana Air Bersih ( SAB )
TB
B B : Berfungsi
2 Bak Mandi
TB
B TB : Tidak
3 Sabun Mandi/Cuci Berfungsi
TB
( Rusak )
B
4 Lysol
TB
B
5 Gayung
TB
B
6 Kran Air
TB
B
7 Lampu
TB
B
8 Saluran Air Limbah
TB
B
9 Pintu Kamar Mandi
TB
B
10 Closet
TB
B
11 Kasstop/gantungan
TB
B
12 Ember
TB
B
13 Sikat Kamar mandi
TB
B
14 Kunci Pintu
TB

Mengetahui Kuningan, ........................20.......

Kepala UPTD Puskesmas Sindangagung Penanggung Jawab Ruangan

TOHID,SKM,MM.Kes ____________________________
NIP. 19670329 198803 1 003
 FORMULIR PEMERIKSAAN FASILITAS SANITASI RUANGAN UPTD PUSKESMAS SINDANGAGUNG
RUANG : KEPALA PUSKESMAS
BULAN :______________________

NAMA FASILITAS T A N G G A L
NO Keterangan
RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Air Conditioner ( AC ) Diisi :
2 Tempat Sampah v : Baik
3 Kursi Tamu x : Rusak
4 Meja Kerja
5 Lemari Arsip

Mengetahui Kuningan, Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Sindangagung Penanggung Jawab Ruangan

TOHID,SKM,MM.Kes ____________________________
NIP. 19670329 198803 1 003
 FORMULIR PEMERIKSAAN FASILITAS SANITASI RUANGAN UPTD PUSKESMAS SINDANGAGUNG
RUANG : PELAYANAN BP UMUM
BULAN :______________________
NAMA FASILITAS T A N G G A L
NO Keterangan
RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B Diisi :
1 Audio Set
TB
B B : Berfungsi
2 Kipas Angin
TB
B
3 Tempat Sampah
TB TB : Tidak
B Berfungsi
4 Sabun
TB
B
5 Sarana Air Bersih
TB
B
6 Tempat Cuci Tangan
TB
B
7 Kursi
TB
B
8 Computer Set
TB
B
9 Printer
TB
B
10 Bad Periksa
TB
B
11 Lampu
TB
B
12 Lemari alat
TB
B
13 Timbangan
TB
B
14 Meja Periksa
TB
B
15 UGD Kit
TB
Mengetahui Kuningan, .......................20.....
Kepala UPTD Puskesmas Sindangagung Penanggung Jawab Ruangan

TOHID,SKM,MM.Kes ____________________________
NIP. 19670329 198803 1 003
 FORMULIR PEMERIKSAAN FASILITAS SANITASI RUANGAN UPTD PUSKESMAS SINDANGAGUNG
RUANG : PERTEMUAN/ STAF MEETING/PROGRAM
BULAN :______________________

NAMA FASILITAS T A N G G A L
NO Keterangan
RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kipas Angin Diisi :
2 Tempat Sampah v : Baik
3 Sapu Lidi x : Rusak
4 Pengki
5 Kursi New Star ( 50 )
6 Meja Meeting ( 1 )
7 Meja Kerja ( 4 )
8 Lemai Kayu
9 Audio Set
10 In Focus
11 Layar Infocus

Mengetahui Kuningan, Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Sindangagung Penanggung Jawab Ruangan

TOHID,SKM,MM.Kes ____________________________
NIP. 19670329 198803 1 003
 JADWAL PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
UPTD PUSKESMAS SINDANGAGUNG TAHUN 2019

JENIS JADWAL PEMELIHARAAN

NO JENIS SARANA PEMELIHARAA HARI BULANAN TAHUNAN
N S S R K J S 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1
Fisik √ √ √ √ √ √
1 Sistem Ventilasi Pemeliharaan √ √ √ √ √ √
Pembersihan √ √ √ √ √ √
2 Sistem Pencahayaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fisik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pemeliharaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
a. Lampu
Pembersihan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Uji Fungsi √ √ √ √ √ √
3 Sistem Sanitasi
Fisik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pemeliharaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
a. Sistem Air Bersih
Pembersihan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Uji Fungsi √ √ √ √ √ √
Fisik √
Pemeliharaan √
b. Penyaluran Air Kotor/Limbah
Pembersihan √
Uji Fungsi √
Fisik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c. TPS (Tempat Pembuangan Sampah) Pemeliharaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pembersihan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 JENIS JADWAL PEMELIHARAAN
NO JENIS SARANA PEMELIHARAA HARI BULANAN TAHUNAN
N S S R K J S 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1
Fisik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pemeliharaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Sistem Kelistrikan
Pembersihan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Uji Fungsi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fisik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pemeliharaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Sistem Komunikasi
Pembersihan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Uji Fungsi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fisik √ √ √ √ √ √
Pemeliharaan √ √ √ √ √ √
6 Sistem Gas Medik
Pembersihan √ √ √ √ √ √
Uji Fungsi √ √ √ √ √ √
Fisik √
7 Sistem Proteksi Petir Pemeliharaan √
Pembersihan √
Fisik √ √ √ √ √ √
Pemeliharaan √ √ √ √ √ √
8 Sistem Proteksi Kebakaran Pembersihan √ √ √ √ √ √
Uji Fungsi √ √ √ √ √ √
Expired √ √ √ √ √ √
Fisik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pemeliharaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9 Sistem Pengendalian Kebisingan
Pembersihan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Uji Fungsi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fisik √
Pemeliharaan √
10 Sistem Transportasi Vertikal dalam puskesmas
Pembersihan √
Uji Fungsi √
 JENIS JADWAL PEMELIHARAAN
NO JENIS SARANA PEMELIHARAA HARI BULANAN TAHUNAN
N S S R K J S 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1
Fisik √ √ √ √ √ √
Pemeliharaan √ √ √ √ √ √
11 Puskesmas Keliling dan Ambulans
Pembersihan √ √ √ √ √ √
Uji Fungsi √ √ √ √ √ √
Fisik √ √ √ √ √ √
Pemeliharaan √ √ √ √ √ √
11 Genset
Pembersihan √ √ √ √ √ √
Uji Fungsi √ √ √ √ √ √

Mengetahui Kuningan, ........................20.......

Kepala UPTD Puskesmas Sindangagung Penanggung Jawab Ruangan

TOHID,SKM,MM.Kes ____________________________
NIP. 19670329 198803 1 003