BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PERSONIL DAN PERALATAN

Nomor: BM 0501-Bb21/PJN WIL III/PPK-3.2/…..

Nama Pekerjaan : Preservasi Jalan Labuan Maligano – Pure - Mataompana

Satuan Kerja : Satker Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah III Prov. Sultra
PPK : 3.2 (Labuan-Maligano-Pure-Labundoua-Todanga-Mataompana)
Sumber Dana : APBN
Tahun Anggaran : 2019

Pada hari ini Rabu tanggal 31 bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan Belas (31 Maret 2019)
bertempat di Kantor Direksi PPK 3.2 / Kantor Penyedia Jasa, telah menyelesaikan pemeriksaan
(inspeksi) terhadap kesesuaian personil dan peralatan untuk Preservasi Jalan Labuan Maligano –
Pure - Mataompana, yang dilaksanakan berdasarkan:
1. Surat Perjanjian Kerja nomor No. HK 0201-21/SPJN WiL. III-PPK3.2/JLN-LPM/148 tanggal 14
Maret 2019, Surat Perintah Mulai Kerja tanggal 22 Maret 2019;
2. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor: 14/PRT/M/2019 tentang Perubahan Peraturan
Menteri Pekerjaan Umum Nomor: 07/PRT/M/2011 tentang Standar dan Pedoman Pengadaan
Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Konsultansi.

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:

1. Dilakukan pemeriksaan terhadap personil Penyedia Jasa, yakni :

No. Nama Jabatan Tanggal Tiba Ket

1. NANO SAMPELALONG, ST. General Superintendent 22 Maret 2019

2. RONALS PAEMBONAN, ST. Petugas K3 30 Maret 2019

3. GITA, ST. Manajer Kendali Mutu 31 Maret 2019

4. MUH. FIRHAT IKA RIZALDI, ST. Pelaksana Pemeliharaan Jalan 31 Maret 2019

2. Bila hasil inspeksi/pemeriksaan personil dan peralatan ternyata belum memenuhi persyaratan,
maka penyedia dapat melaksanakan pekerjaan dengan syarat personil dan peralatan yang
belum memenuhi syarat harus diganti sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak.

3. Apabila dalam pemeriksaan personil dan peralatan mengakibatkan perubahan isi Kontrak
maka harus dituangkan dalam bentuk adendum Kontrak.
Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan Personil dan Peralatan ini dibuat dalam rangkap
secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 31 Maret 2019

Nama Jabatan Tanda Tangan

Maorudu, ST Koordinator Lapangan 1……………………

Ashep Catur Wurhendratmoko, ST Pengawas Lapangan 2……………………

Abd. Halim, ST Site Engineer 3……………………

Hasbin, ST Quality/Quantity Engineer 4……………………

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen 3.2
(Labuan-Maligano-Pure-Labundoua-Todanga-
Mataompana) PT. Teluk Kendari Persada

LUMBARDDIN, ST., MM Ramadhan Eko Saputra, ST

NIP. 19760221 2009 1 001 Direktur
 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PERSONIL DAN PERALATAN
Nomor: BM 0501-Bb21/PJN WIL III/PPK-3.2/…..

Nama Pekerjaan : Preservasi Jalan Labuan Maligano – Pure - Mataompana

Satuan Kerja : Satker Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah III Prov. Sultra
PPK : 3.2 (Labuan-Maligano-Pure-Labundoua-Todanga-Mataompana)
Sumber Dana : APBN
Tahun Anggaran : 2019

Pada hari ini Rabu tanggal Satu bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas (1 Mei 2019)
bertempat di Kantor Direksi PPK 3.2 / Kantor Penyedia Jasa, telah menyelesaikan pemeriksaan
(inspeksi) terhadap kesesuaian personil dan peralatan untuk Preservasi Jalan Labuan Maligano –
Pure - Mataompana, yang dilaksanakan berdasarkan:
1. Surat Perjanjian Kerja nomor No. HK 0201-21/SPJN WiL. III-PPK3.2/JLN-LPM/148 tanggal 14
Maret 2019, Surat Perintah Mulai Kerja tanggal 22 Maret 2019;
2. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor: 14/PRT/M/2019 tentang Perubahan Peraturan
Menteri Pekerjaan Umum Nomor: 07/PRT/M/2011 tentang Standar dan Pedoman Pengadaan
Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Konsultansi.
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:
a. Dilakukan pemeriksaan terhadap peralatan dari Penyedia Jasa :
Saat
No. Jenis Alat Kapasitas Jumlah Pemeriksaan Kondisi Ket
Ada Tdk Ada
1. Asphalt Finisher 10 Ton/Jam 1 Unit
2. Stamper 5 HP 1 Unit
3. Dump Truck 3 – 4 Ton 3 Unit
4. Motor Grader 125 HP 1 Unit
5. Tandem Roller 8 Ton 1 Unit
6. Tire Roller 8 Ton 1 Unit
7. Pick Up 2 Ton 1 Unit
8. Vibrator Roller 2-4 Ton 1 Unit
9. Compressor + Jack Hammer 200 PSI 1 Unit
10. Excavator 0,90 m3 1 Unit
11. Wheel Loader 1,5 m 3
1 Unit
12. Grass Cutter 2,3 HP 10 Unit
13. Asphalt Cutter 0,90 m 3
1 Unit
3. Bila hasil inspeksi/pemeriksaan personil dan peralatan ternyata belum memenuhi persyaratan,
maka penyedia dapat melaksanakan pekerjaan dengan syarat personil dan peralatan yang
belum memenuhi syarat harus diganti sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak.
4. Apabila dalam pemeriksaan personil dan peralatan mengakibatkan perubahan isi Kontrak
maka harus dituangkan dalam bentuk adendum Kontrak.

Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan Personil dan Peralatan ini dibuat dalam rangkap
secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 31 Maret 2019

Nama Jabatan Tanda Tangan

Maorudu, ST Koordinator Lapangan 1……………………

Ashep Catur Wurhendratmoko, ST Pengawas Lapangan 2……………………

Abd. Halim, ST Site Engineer 3……………………

Hasbin, ST Quality/Quantity Engineer 4……………………

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen 3.2
(Labuan-Maligano-Pure-Labundoua-Todanga-
PT. Teluk Kendari Persada
Mataompana)

Ramadhan Eko Saputra, ST

LUMBARDDIN, ST., MM
Direktur
NIP. 19760221 2009 1 001