Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JULI
Jl :…………………………………..
Tlp:…………………………………Email :………………………………….

LAPORAN TERJADINYA INSIDEN DI LABORATORIUM

Tanggal /waktu
No Insiden Kronologi kejadian Akar permasalahan Rencana tindak lanjut

Nama Pelapor :…………………………….. Nama Penerima laporan :………………………………………….

Tanggal lapor :……………………………. Tanggal Terima Laporan :………………………………………………

Tanda Tangan Pelapor :……………………………….. Tanda Tangan Penerima laporan :………………………………………………..

Anda mungkin juga menyukai