KUESIONER

PEMANTAUAN STATUS GIZI DAN KADARZI

Direktorat Bina Gizi Masyarakat
Departemen Kesehatan Republik Indonesia
Tahun 2016

I. IDENTITAS LOKASI
1. Propinsi : _______________________________________ 1

2. Kabupaten/Kota : _______________________________________ 2

3. Kecamatan: : _______________________________________ 3

4. Desa/Kelurahan : _______________________________________ 4

5. Tipe daerah : 1. Perkotaan 2. Perdesaan (pilih salah satu) 5

6. Sub desa (RW, Dusun, Kampung) : _______________________________________ 6

Tanggal wawancara (tgl-bulan-tahun) : ........./........../..................... - -

Nama pewawancara: :

II. IDENTITAS RUMAH TANGGA

7. Nomor Urut Rumah Tangga : 7

8. Nama Kepala Rumah Tangga : _______________________________________ 8

9. Nama Responden : _______________________________________ 9

10 Jumlah anggota rumah tangga : ....... orang 10

11. Jumlah Balita dalam rumah tangga : ....... anak (Jika tidak ada ke No. 13) 11

12. Hubungan Responden dengan Balita : (Hanya yang mempunyai balita) 12

1 = Ayah; 2 = Ibu; 3 = Kakak; 4 = Kakek/nenek; 5 = Pengasuh; 6 = Lainnya; 8 = Tidak berlaku

13. Usia Ayah/Kepala Keluarga : ........ Th 13

14. Usia Ibu/Isteri : ........ Th 14

15. Pendidikan Orangtua :

a). Pendidikan Ayah/Kepala Keluarga : 15,a

b). Pendidikan Ibu/Isteri : 15,b

c). Pendidikan Responden : 15,c

1 = Tidak pernah sekolah 2 = Tidak tamat SD 3 = Tamat SD 4 = Tamat SMP

5 = Tamat SMA 6 = Tamat Perguruan Tinggi 7 = Tidak Tahu

16. Apakah ada anggota keluarga yang menimbang berat badan secara teratur ? 16
1 = Ada 2 = Tidak (Jika tidak lansung ke No. 18)
17. Apakah semua anggota keluarga menimbang berat badan secara teratur minimal 3 bulan sekali? 17
1 = Ada 2 = Tidak

File : 441349379.xls halaman 1

 III. PERTANYAAN UNTUK IBU HAMIL DAN IBU NIFAS ATAU YANG MEMPUNYAI BAYI<3 BULAN

(jika tidak ada ibu hamil atau ibu mempunyai bayi umur < 3 bulan, langsung ke pertanyaan no 20)

18. Waktu ibu hamil, apakah ibu mendapatkan tablet Fe (tablet tambah darah) ? (Tunjukkan contoh tabletnya)
1 = Ya 2 = Tidak 3 = Tidak tahu (jika tidak, lanjutkan ke pertanyaan no 20) 18

19. Berapa tablet Fe yang pernah ibu konsumsi selama masa kehamilan tersebut ? (tablet) 19

(jika tidak ada ibu nifas atau ibu yang mempunyai bayi berumur 3 bulan, langsung ke pertanyaan no 22)

20. Waktu ibu nifas, apakah ibu pernah mendapatkan kapsul Vitamin A warna merah? (Tunjukkan contoh kapsulnya),

1 = Ya 2 = Tidak (jika Tidak, langsung ke pertanyaan no. 22) 20

21. Berapa kapsul vit A yang pernah ibu konsumsi selama masa nifas tersebut ? ........... Kapsul 21
22. Apa manfaat tablet Fe bagi ibu hamil:

1 = Supaya bayinya sehat 2 = Supaya ibunya sehat 3 = Supaya mudah melahirkan 6 = jawaban lebih dari 1 22
4 = Lainya Sebutkan........ 7 = Tidak tahu

23. Apa manfaat kapsul Vitamin A bagi ibu nifas : 23

1 = Supaya bayinya tidak mudah sakit 2 = Supaya ibunya sehat 6 = jawaban lebih dari 1
3 = Lainya Sebutkan........ 7 = Tidak tahu

IV. KONSUMSI KELUARGA

24. Apakah keluarga ini mengkonsumsi lauk hewani dalam 3 hari terakhir? 24
1 = Ya setiap hari 2 = Ya tidak setiap hari 3= Tidak

25. Apa manfaat mengkonsumsi lauk hewani bagi keluarga ? 25

1 = Supaya Sehat 2 = Supaya tidak mudah sakit 3 = Untuk pertumbuhan 4 = Untuk menambah nafsu makan
5 = Lainya, Sebutkan ……………………………… 6 = jawaban lebih dari 1 7 = Tidak tahu
26. Apakah keluarga ini mengkonsumsi buah atau sayur dalam 3 hari terakhir ? 26
1 = Ya setiap hari 2 = Ya tidak setiap hari 3= Tidak

27. Apa manfaat mengkonsumsi buah atau sayur bagi keluarga ? 27

1 = Supaya Sehat 2 = Supaya tidak mudah sakit 3 = Memperlancar buang air besar 4 = Supaya mata terang/sehat
5 = Lainya, Sebutkan ………………………………………6 = jawaban lebih dari 1 7 = Tidak tahu

28. Apa jenis garam yang digunakan dalam rumah tangga ini ? 28
1= Garam bata 2 = Garam curah 3 = Garam halus 4 = Garam gurih

29. Mengapa anda membeli jenis garam tersebut? 29

1 = Karena mengandung Yodium 2 = Karena ada di Pasaran 3 = Rasanya tidak pahit 4 = Murah
5 = Lainya, Sebutkan ………………………………………6 = jawaban lebih dari 1 7 = Tidak tahu

30. Yodium dalam garam

Mintalah kepada responden untuk mengambil contoh garam dari dapurnya yang digunakan 30
untuk memasak setiap hari; bila garam bata harus dihaluskan dahulu;
bila garam halus, diambil bagian tengahnya. Lakukan pemeriksaan dengan meneteskan
satu-dua tetes Yodina test kedalam garam. Amati perubahan warna pada garam dan catat:
1. Biru/ungu (± seperti pada contoh di label botol)

2. Tidak ada perubahan warna

3. Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Tidak tersedia garam untuk pemeriksaan

31. Apa manfaat garam beryodium bagi kesehatan ? 31

1 = Supaya anak pintar 2 = Supaya anak cepat tumbuh 3 = Supaya tidak mudah sakit
4 = Supaya tidak gondok 5 = Lainya, sebutkan………………………... 6 = jawaban lebih dari 1 7 = Tidak tahu

File : 441349379.xls halaman 2

 V. IDENTITAS BALITA TERMUDA

32 Nama : ____________________________________________ 32

33 Tanggal lahir : ........./........../..................... 33 - -

34 Umur : ............. Bulan 34 Bln

35 Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki, 2 = Perempuan 35

VI. ASI DAN POLA MAKAN BAYI 0-5 BULAN

36 Kemarin anak ibu diberi makan apa ? 36

1 = ASI saja 2 = Susu Formula 3 = Makanan Lain 4 = 1 dan 2
5 = 1 dan 3 6 = 2 dan 3 7 = 1, 2 dan 3 8 = Tidak berlaku (jika jawaban 1 langsung no 38)
37 Alasan ibu memberi makanan lain selain ASI? 37
1 = ibu sakit 2 = ASI tidak keluar 3 = ASI tidak cukup 4 = ibu sibuk bekerja

5 = lainnya…………….. 6 = jawaban lebih dari 1 8 = Tidak berlaku

38 Apa manfaat ASI bagi bayi ? 38

1 = Supaya bayinya sehat 2 = Supaya bayinya cepat tumbuh 3 = Supaya bayinya tidak mudah sakit

4 = Supaya ibunya sehat 5 = Lainya, sebutkan…………...... 6 = jawaban lebih dari 1 7 = Tidak tahu

VII. KONSUMSI BALITA 6-59 BULAN

39 Sejak usia berapa anak (nama Balita) diberi makanan selain ASI? ......... bulan 39

40 Makanan apa (selain ASI), yang diberikan kepada anak (nama Balita) tersebut? 40
1= Makanan jadi buatan Pabrik 2 = Makanan Buatan rumah

3 = MP-ASI dari Depkes

41 Apakah anak ibu sudah diberikan lauk hewani? 41

1 = Ya 2 = Tidak (bila tidak, langsung ke No. 43)

42 Bagaimana frekuensi anak ibu (nama Balita) mengkonsumsi lauk hewani dalam seminggu terakhir? 42
1 = Setiap hari 2 = tidak setiap hari

43 Apakah anak ibu sudah diberikan buah/sayur? 43

1 = Ya 2 = Tidak (bila tidak, langsung ke No. 45)

44 Bagaimana frekuensi anak ibu (nama Balita) mengkonsumsi buah/sayur dalam seminggu terakhir? 44
1 = Setiap hari 2 = tidak setiap hari

45 Apa manfaat mengkonsumsi lauk hewani bagi keluarga ? 45

1 = Supaya Sehat 2 = Supaya tidak mudah sakit 3 = Untuk pertumbuhan

4 = Untuk menambah nafsu makan 5 = Lainya, Sebutkan ................... 6 = Jawaban lebih dari 1 7 = Tidak tahu

46 Apa manfaat mengkonsumsi buah dan sayur bagi anak ? 46

1 = Supaya Sehat 2 = Supaya tidak mudah sakit 3 = Memperlancar buang air besar

4 = Supaya mata terang/sehat 5 = Lainnya, sebutkan ..... 6 = Jawaban lebih dari 1 7 = Tidak tahu

VIII. KAPSUL VITAMIN A UNTUK BALITA 6-59 BULAN

47 Berapa jumlah kapsul Vit A yang diterima dan dikonsumsi balita dalam 1 tahun terakhir

........ Kapsul Vit A biru 47

........ Kapsul Vit A merah

48 Apa manfaat kapsul Vit A bagi balita

1 = Meningkatkan daya tahan tubuh balita 2 = Supaya balita jarang sakit 3 = Supaya mata sehat/terang 48
4 = Supaya anak pintar 5 = Lainnya, sebutkan ..... ………...6 = Jawaban lebih dari 1 7 = Tidak tahu

File : 441349379.xls halaman 3

 IX. PENIMBANGAN BALITA

49 a. Jika umur anak < 6 bulan, sudah berapa kali anak ibu ditimbang? (berturut-turut) 49 a.

b. Jika umur anak ≥ 6 bulan, sudah berapa kali anak ibu ditimbang dalam 6 bulan terakhir? 49 b.
(kros cek dengan KMS atau buku KIA)

50 Apakah anak ibu (nama Balita) memiliki : (mohon ditunjukkan) 50

1 = KMS 2 = Buku KIA 3 = Tidak punya keduanya 4 = punya keduanya

51 Apa manfaat menimbang balita : 51

1 = Mengetahui BB balita 2 = Mengetahui kesehatan balita; 3 = Untuk memperoleh kapsul Vit. A

4 = Untuk memperoleh imunisasi 5 = Lainya, sebutkan ........................... 6 = Jawaban lebih dari 1 7 = Tidak tahu

DATA ANTROPOMETRI SELURUH BALITA DALAM RUMAH TANGGA

Nama Kepala Keluarga : .................................................................... (sama dengan No. 8)

No Nama Balita Jenis Kelamin * Tanggal lahir Umur (bulan) BB (Kg) TB/PB (Cm) Cara Mengukur **

1.

2.

3.

4.

Keterangan :
* Jenis Kelamin : 1). Laki-laki ................................, .........../............/2016
2). Perempuan
Pewawancara,
** Cara Mengukur : 1). Terlentang
2). Berdiri
............................................................

Catatan Pewawancara :

.......................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

File : 441349379.xls halaman 4

 KUESIONER
PEMANTAUAN STATUS GIZI DAN KADARZI
Direktorat Bina Gizi Masyarakat
Departemen Kesehatan Republik Indonesia
I. IDENTITAS LOKASI

1. Propinsi
2. Kabupaten/Kota*
3. Kecamatan:
4. Desa/Kelurahan*
5. Tipe daerah**
6. Sub desa (RW, Dusun, Kampung)
Tanggal wawancara (tgl-bulan-tahun)
Nama pewawancara:

II. IDENTITAS RUMAH TANGGA

7. Nomor Urut Rumah Tangga
8. Nama Kepala Rumah Tangga
9. Nama Responden
10 Jumlah anggota rumah tangga
11. Jumlah Balita dalam rumah tangga
12. Hubungan Responden dengan Balita :
1 = Ayah; 2 = Ibu; 3 = Kakak; 4 = Kakek/nenek; 5 = Pengasuh; 6 = Lainnya; 8 = Tidak berlaku
13. Usia Ayah/Kepala Keluarga
14. Usia Ibu/Isteri
15. Pendidikan Orangtua :
a). Pendidikan Ayah/Kepala Keluarga
b). Pendidikan Ibu/Isteri
c). Pendidikan Responden
1 = Tidak pernah sekolah 2 = Tidak tamat SD 3 = Tamat SD 4 = Tamat SMP
5 = Tamat SMA 6 = Tamat Perguruan Tinggi
16. Apakah ada anggota keluarga yang menimbang berat badan secara teratur ?
1 = Ada 2 = Tidak
17. Apakah semua anggota keluarga menimbang berat badan secara teratur ?
1 = Ada 2 = Tidak
III. PERTANYAAN UNTUK IBU HAMIL DAN IBU NIFAS ATAU YANG MEMPUNYAI BAYI<3 BULAN

(jika tidak ada ibu hamil atau ibu mempunyai bayi umur < 3 bulan, langsung ke pertanyaan no 20)
18. Waktu ibu hamil, apakah ibu mendapatkan tablet Fe (tablet tambah darah)** ? (Tunjukkan contoh tabletnya)
1 = Ya 2 = Tidak (jika tidak, lanjutkan ke pertanyaan no 19)
19. Berapa tablet Fe yang pernah ibu konsumsi selama masa kehamilan tersebut ? (tablet)
(jika tidak ada ibu nifas atau ibu yang mempunyai bayi berumur 3 bulan, langsung ke pertanyaan no 24)
20. Waktu ibu nifas, apakah ibu pernah mendapatkan kapsul Vitamin A warna merah**? (Tunjukkan contoh kapsulnya),
1 = Ya 2 = Tidak (jika Tidak, langsung ke pertanyaan no. 23)
21. Berapa kapsul vit A yang pernah ibu konsumsi selama masa nifas tersebut ? ........... Kapsul
22. Apa manfaat tablet Fe bagi ibu hamil:
1 = Supaya bayinya sehat 2 = Supaya ibunya sehat 3 = Supaya mudah melahirkan 8 = Tidak tahu
4 = Lainya Sebutkan........
23. Apa manfaat kapsul Vitamin A bagi :
1 = Supaya bayinya tidak mudah sakit 2 = Supaya ibunya sehat 8 = Tidak tahu
3 = Lainya Sebutkan........
 IV. KONSUMSI KELUARGA

24. Apakah keluarga ini mengkonsumsi lauk hewani dalam 3 hari terakhir** ?
1 = Ya 2 = Tidak
25. Apa manfaat mengkonsumsi lauk hewani bagi keluarga ?
1 = Supaya Sehat 2 = Supaya tidak mudah sakit 3 = Untuk pertumbuhan
4 = Untuk menambah nafsu makan 5 = Lainya, Sebutkan ……………………………… 6 = Tidak tahu
26. Apakah keluarga ini mengkonsumsi buah atau sayur dalam 3 hari terakhir ** ?
1 = Ya 2 = Tidak
27. Apa manfaat mengkonsumsi buah dan sayur bagi keluarga ?
1 = Supaya Sehat 2 = Supaya tidak mudah sakit 3 = Memperlancar buang air besar
4 = Supaya mata terang/sehat 5 = Lainya, Sebutkan …………………………………………… 6 = Tidak tahu
28. Apa jenis garam yang digunakan dalam rumah tangga ini** ?
1.= Garam bata 2= Garam curah 3= Garam halus
29. Mengapa anda membeli jenis garam tersebut** ?
1= Karena mengandung Yodium 2= Karena ada di Pasaran
4. Tidak tahu
30. Yodium dalam garam
Mintalah kepada responden untuk mengambil contoh garam dari dapurnya yang digunakan
untuk memasak setiap hari; bila garam bata harus dihaluskan dahulu;
bila garam halus, diambil bagian tengahnya. Lakukan pemeriksaan dengan meneteskan
satu-dua tetes Yodina test kedalam garam. Amati perubahan warna pada garam dan catat**:
1. Biru/ungu (± seperti pada contoh di label botol)
2. Tidak ada perubahan warna
3. Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Tidak tersedia garam untuk pemeriksaan
31. Apa manfaat garam beryodium bagi kesehatan ?
1 = Supaya anak pintar 2 = Supaya anak cepat tumbuh 3 = Supaya tidak mudah sakit
4 = Supaya tidak gondok 5 = Lainya, sebutkan………………………... 6 = Tidak tahu

V. IDENTITAS BALITA TERMUDA

32 Nama
33 Tanggal lahir
34 Umur
35 Jenis Kelamin
VI. ASI DAN POLA MAKAN BAYI 0-6 BULAN
36 Kemarin anak ibu diberi makan apa ?
1 = ASI 2 = Susu Formula 3 = Makanan Lain 4 = 1 dan 2
5 = 1 dan 3 6 = 2 dan 3 7 = 1, 2 dan 3
37 Alasan ibu memberi makanan lain selain ASI?
1 = ibu sakit 2 = ASI tidak keluar 3 = ASI tidak cukup 4 = ibu sibuk bekerja 5 = lainnya
38 Apa manfaat ASI bagi bayi ?
1 = Supaya bayinya sehat 2 = Supaya bayinya cepat tumbuh 3 = Supaya bayinya tidak mudah sakit
4 = Supaya ibunya sehat 5 = Lainya, sebutkan………….......8 = Tidak tahu
VII. KONSUMSI BALITA 6-59 BULAN
39 Sejak usia berapa anak (nama Balita) diberi makanan selain ASI? ......... bulan
40 Makanan apa (selain ASI), yang diberikan kepada anak (nama Balita) tersebut?
1= Makanan jadi buatan Pabrik 2 = Makanan Buatan rumah
3 = MP-ASI dari Depkes
41 Apakah anak ibu sudah diberikan lauk hewani?
1 = Ya 2 = Tidak (bila Tidak, langsung ke No. 41)
42 Bagaimana frekuensi anak ibu (nama Balita) mengkonsumsi lauk hewani dalam seminggu terakhir?
1 = Setiap hari 2 = tidak setiap hari
43 Apakah anak ibu sudah diberikan buah/sayur?
1 = Ya 2 = Tidak
44 Bagaimana frekuensi anak ibu (nama Balita) mengkonsumsi buah/sayur dalam seminggu terakhir?
1 = Setiap hari 2 = tidak setiap hari
45 Apa manfaat mengkonsumsi lauk hewani bagi keluarga ?
1 = Supaya Sehat 2 = Supaya tidak mudah sakit 3 = Untuk pertumbuhan
4 = Untuk menambah nafsu makan 5 = Lainya, Sebutkan ...................8 = Tidak tahu
46 Apa manfaat mengkonsumsi buah dan sayur bagi anak ?
1 = Supaya Sehat 2 = Supaya tidak mudah sakit 3 = Memperlancar buang air besar
4 = Supaya mata terang/sehat 5 = Lainnya, sebutkan ..... 8 = Tidak tahu
 VIII. KAPSUL VITAMIN A UNTUK BALITA 6-59 BULAN

47 Berapa jumlah kapsul Vit A yang diterima dan dikonsumsi balita dalam 1 tahun terakhir
48 Apa manfaat kapsul Vit A bagi balita
1 = Meningkatkan daya tahan tubuh balita 2 = Supaya balita jarang sakit
3 = Supaya mata sehat/terang 4 = Supaya anak pintar 5 = Lainnya, sebutkan .....6 = Tidak tahu
IX. PENIMBANGAN BALITA

49 a. Jika umur anak < 6 bulan, sudah berapa kali anak ibu ditimbang? (berturut-turut)
b. Jika umur anak ≥ 6 bulan, sudah berapa kali anak ibu ditimbang dalam 6 bulan terakhir?
(kros cek dengan KMS atau buku KIA)
50 Apakah anak ibu (nama Balita) memiliki : (mohon ditunjukkan)
1 = KMS 2 = Buku KIA 3 = Tidak punya keduanya 4 = punya keduanya
51 Apa manfaat menimbang balita :
1 = Mengetahui BB balita; 2 = Mengetahui kesehatan balita; 3 = Untuk memperoleh kapsul Vit. A
4 = Untuk memperoleh imunisasi; 5 = Lainya, sebutkan ......................; 6= Tidak tahu

DATA ANTROPOMETRI SELURUH BALITA DALAM RUMAH TANGGA

Nama Kepala Keluarga

No Nama Balita
1.
2.
3.
4.