KOP MADRASAH

--------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………..
NIP : ……………………………………………..
Jabatan : Kepala Madrasah…………………
Alamat : ……………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya sebagai berikut :

1. bahwa madrasah sebagaimana dimaksud belum pernah mendapatkan
bantuan ... (Sesuai dengan Nama jenis proposal) atau bantuan sejenis dari
dana/anggaran yang berasal dari APBN dan/atau APBD Tahun Anggaran
2019;
2. bahwa segala dokumen dari kami sehubungan dengan pengajuan
permohonan bantuan ... (Sesuai dengan Nama jenis proposal) adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan; dan
3. bahwa dalam hal kemudian terbukti pernyataan ini tidak benar, maka kami
siap mendapatkan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

.........., ................... 2019

Kepala Madrasah
……………………….......

Materai 6000

....(Nama Jelas)....