APOTEK LOTUS

JL. WARAKAS VII GANG.8 NO.33 RT.15/RW.02, KEL.WARAKAS. KEC. TANJUNG PRIOK, JAKARTA UTARA

Jakarta,
………………………………….

Nomor : ………………………… Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Unit Pelaksana PTSP
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & Kec. Tanjung Priok
Keabsahan Dokumen atas Izin Lingkungan - Di Jakarta
Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
(Untuk Perorangan)
Nama Pemohon : dr. Siti Rachmi
Alamat : Pulo Kecil RT.002.RW.09 No.57, Sunter Jaya, Jakarta Utara
No. Telp / HP : 081283306645
Jenis Usaha : ………………………………(Jika untuk kepentingan usaha)

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Nama Pemohon : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
No. Telp / HP : ………………………………………………………………….
Nama Perusahaan : ………………………………………………………………….
Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………….
Bidang Usaha : ………………………………………………………………….
Jenis Usaha : ………………………………………………………………….
Sub-jenis Usaha : ………………………………………………………………….
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Lingkungan - Surat Pernyataan
Pengelolaan Lingkungan.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
checklist persyaratan Izin Lingkungan - Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan seperti
yang terdapat dalam www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Lingkungan - Surat
Pernyataan Pengelolaan Lingkungan ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari
ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

……………….
(Jabatan)
 FORMULIR DATA ISIAN

1. Nama Pemohon : dr. Siti Rachmi

2. Alamat : Pulo Kecil RT.002.RW.09 No.57, Sunter Jaya, Jakarta
Utara
3. No. Telp / HP : 081283306645
4. Email : rachmi.siti@yahoo.com
5. NIK : 3172024611590004
6. Tempat / Tanggal Lahir : Banjarmasin, 06-11-1959
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Jabatan : Penanggung Jawab
9. NPWP : 77.682.106.8//048.000

Pemohon.

……………….
(Jabatan)
*) Coret yang tidak perlu