Di tandai

dengan ADL

Imobilisasi Faktor tekanan

Tekanan
jaringan kulit

Suplai darah ke
jaringan

Hipoksia
jaringan

Daerah sekitar
kurang nutrisi

Hilangnya lapisan somnolent

kulit

Dekubitus

Goa

Isemik

Kerusakan
Nekrosis intergritas
Vasodilatasi Hipotalamus kulit
PD
 Kasus

Seorang laki - laki di rawat di ruang HND sudah 3 bulan. Hasil pemeriksaan
kesadaran somnolent, terpasang alat bantu nafas, seluruh aktivitas di bantu total.
Pemeriksaan kulit terdapat luka dekubitus di bagian pantat, siku, dan punggung. Luka
tampak goa, kemerahan dan nekrosis. TTV : TD = 150/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 38 oC,
N : 100x/menit. Diagnosis yang muncul : Kerusakan Integritas Kulit.

Analisis Data

Tgl Data Problem Etiologi

DS = - Kerusakan Faktor mekanis
DO = intergritas kulit (tekanan)
- Hasil pemeriksaan kesadaran
samnolet
-Hasil pemeriksaan kulit
terdapat luka decubitus di
25 bagian pantat, siku, dan
April punggung
2016 - Luka decubitus tampak
GOA, kemerahan dan nekrosis
- TTV : suhu 38
- Pasien bed rest

RUMUSAN DIAGNOSA BERDASARKAN PRIORITAS

1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sirkulasi,

hambatan mobilitas fisik, dan faktor mekanis (tekanan) ditandai dengan
hasil pemeriksaan kesadaran somnolent, hail pemeriksaan kulit terdapat
luka decubitus dibagian pantat, siku, dan punggung. Luka decubitus
tampak GOA, kemerahan, nekrosis, ttv suhu 38° C, dan pasien bed rest.

RENCANA KEPERAWATAN
TGL/JAM NO TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL/TUJUAN
DP KRITERIA HASIL TINDAKAN

Senin 25 1 Kerusakan integritas 1. Monitor 1. Pasien somnolent

April kulit dapat teratasi keadaan umum cenderung tidur
2016 setelah dilakukan sehingga berpotensi
10.00 tindakan keperawatan untuk memperarah
selama 7 x 24 jam keadaan luka tersebut
dengan criteria hasil : karena tirah baring
terlalu lama
1. Hasil
pemeriksaan 2. Monitor hasil 2. Mengetahui adanya
kulit tidak lab hematologi leukosit pada proses
terdapat luka (leukosit & penyembuhan luka
decubitus di hemoglobin)
bagian pantat,
siku, dan 3. Monitor luka 3. Monitor luka dengan
punggung. dengan design design untuk
2. Meminimalkan mengetahui kedalaman,
luka GOA, luas, granula, nekrosis,
kemerahan dan inflamasi
nekrosis
3. Suhu 36,5°C- 4. Atur suhu 4. Pasien dengan suhu
37,5°C ruangan tubuh yang panas harus
4. TD normal (110- dikondisikan suhu
120/70-80) lingkungannya agar
5. Leukosit normal tidak dingin atau panas
(5000-15000
mmol)
6. Hb normal (14,5- 5. Ganti alat 5. Keadaan alat tenun
18 mmol) tenun setiap hari yang kotor menjadi
sumber mikrorganisme
tumbuh yang berpotensi
menimbulkan infeksi
seingga perlu diganti
setiap hari

6. Beri alih 6. Alih baring untuk

baring setiap 2 mencegah infeksi
jam sekali karena tirah baring
terlalu lama dapat
menyebabkan kulit
menjadi lembab yang
menyebabkan
tumbuhnya
mikroorganisme
7. Berikan kasur 7. Kasur decubitus
decubitus dapat mengurangi
tekanan pada luka
karena terdapat rongga-
rongga udara sehingga
\ tidak memperparah
keadaan luka

8. Karena pasien
8. Bantu somnolent dan tidak
personal dapat memenuhi
hygience kebutuhan personal
hygience sehingga perlu
dibantu karena personal
hygience dapat
membantu untuk tetap
terjaga kebersihan
tubuh pasien, terutama
pada luka decubitus

9. Steril dapat menjaga

9. Lakukan kebersihan luka untuk
rawat luka 2 X perkembangan dan
sehari dengan pertumbuhan jaringan
prinsip steril dan menjaga perbaikan
kondisi luka.

10. Obat antibiotik

10. Kolaborasi dapat mencegah infeksi
dengan dokter dan mematikan
untuk mikroorganisme.
memberikan
obat antibiotik
11. Penggantian selang
11. Kolaborasi NGT dapat menjaga
dengan dokter kepatenan selang NGT.
untuk mengganti
selang NGT
setiap 1 minggu
sekali

12. Tindakan
12. Kolaborasi debridement dilakukan
dengan dokter untuk menghilangkan
untuk tindakan jaringan yang sudah
debridement mati sehingga
mempercepat preparasi
luka.

13. Obat topical dapat

13. Kolaborasi mencegah infeksi dan
dengan dokter mematikan
untuk pemberian mikroorganisme.
obat topical
etelah dilakukan
rawat luka
14. Obat antipiretika
14. Kolaborasi adalah obat untuk
dengan dokter menurunkan suhu tubuh
untuk pemberian agar tidak panas.
obat antipiretik
paracetamol
15. Mengetahui
15. Edukasikan pengaruh sirkulasi
pada keluarga darah terhadap luka
untuk dekubitus
memperhatikan
alih baring