FMEA

I. Unit kerja: Puskesmas Kembaran I

Prosedur/proses yang dianalisis:
SOP Penyediaan Obat

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA dr. Titut
Anggota 1. dr. Anita Tirtorini
2. Sinung Supriyanto, S.Farm. Apt.
3. Indah Juli
Petugas pencatat Erfita Argiastiti
(notulis)

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran
Ketua Koordinator
Anggota - Mengkaji prosedur secara rinci
- mengenali model-model kegagalan/kesalahan
- melakukan penilaian terhadap tiap model kegagalan
- mencari penyebab
- mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan
- mencari solusi
- melakukan perubahan prosedur.

IV. Jadwal kegiatan tim :

No Kegiatan Waktu Keterangan
1 Mengkaji prosedur secara rinci 12 Desember 2018

2 Mengenali model-model 12 Desember 2018

kegagalan/kesalahan
3 Melakukan penilaian terhadap tiap 12 Desember 2018
model kegagalan
4 Mencari penyebab 12 Desember 2018
5 Mengenali akibat dari 12 Desember 2018
kegagalan/kesalahan
6 Mencari solusi 12 Desember 2018
7 Melakukan perubahan prosedur 12 Desember 2018
 8 Menetapkan prosedur 12 Desember 2018

V. Alur proses yang sekarang:

1. Petugas obat menjelaskan cara penggunaan obat kepada pasien
2. Petugas obat menyerahkan obat kepada pasien
3. Petugas obat memberikan informasi hal - hal yang terkait dengan obat
tersebut, antara lain nama obat,sediaan,dosis,cara pakai, manfaat obat,
kemungkinan efek samping, cara penyimpanaan obat,dll
4. Petugas obat memmberikan penjelasan jika terjadi efek samping setelah
minum obat, obat tidak usah diminum kembali tetapi periksa kembali
kepuskesmas dengan membawa obat tersebut.

VI. Identifikasi Failure modes:

No Tahapan kegiatan pada alur proses Failure modes
1 Petugas obat memanggil nama pasien 1 Yang datang bukan pasien atau
keluarga bersangkutan
2 Petugas obat memeriksa ulang identitas
dan alamat pasien
3 Petugas obat memastikan bahwa yang
menerima obat adalah pasien atau
keluarganya
4 Petugas obat menjelaskan cara 2 Pasien tidak memperhatikan
3 Pasien kurang mendengar
penggunaan obat kepada pasien
5 Petugas obat menyerahkan obat 4 Penerima obat tidak sesuai
kepada pasien dengan yang tertera di resep

6 Petugas obat memberikan informasi hal 5 Pasien belum memahami

- hal yang terkait dengan obat tersebut, informasi yang disampaikan
antara lain nama obat, sediaan, dosis,
cara pakai, manfaat obat, kemungkinan
efek samping, cara penyimpanaan
obat,dll
7 Petugas obat memberikan penjelasan 6 Pasien belum memahami
 jika terjadi efek samping setelah minum informasi yang disampaikan
obat, obat tidak usah diminum kembali
tetapi periksa kembali kepuskesmas
dengan membawa obat tersebut.

VII. Matriks FMEA:

Indikator
Failure RP
No Penyebab Akibat O S D Solusi untuk
modes N
validasi
1 Yang Pasien lain Kesalaha 5 2 5 50
datang yang n
bukan belum identifikasi
pasien dipanggil pasien
atau tidak sabar
keluarga menunggu
bersangku
tan
2 Pasien Petugas Pasien 8 1 1 8
tidak kurang tidak
memperh keras datang
atikan dalam saat
pemanggil dipanggil
an pasien petugas
3 Pasien Pasien Pasien 9 3 1 27
kurang memiliki tidak
mendeng keterbatas datang
ar an fisik saat
(pendenga dipanggil
ran) petugas
4 Penerima Petugas Pasien 2 10 5 100
obat tidak tidak salah
 sesuai memastika menerima
dengan n penerima obat
yang resep
tertera di adalah
resep pasien
yang
bersangkut
an
5 Pasien Daya 9 7 7 441 Petugas
belum tangkap mengkonfir
memaham pasien masi
i informasi kurang pemahama
yang dalam n pasien
disampaik memahami terhadap
an antara informasi informasi
lain nama yang obat yang
obat, disampaika disampaika
sediaan, n n
dosis,
cara
pakai,
manfaat
obat,
kemungki
nan efek
samping,
cara
penyimpa
naan
obat,dll
6 Pasien Daya 9 7 7 441
 belum tangkap
memaham pasien
i informasi kurang
yang dalam
disampaik memahami
an jika informasi
terjadi yang
efek disampaika
samping n
setelah
minum
obat, obat
tidak usah
diminum
kembali
tetapi
periksa
kembali
kepuskes
mas
dengan
membawa
obat
tersebut.

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Modus kegagalan RPN Persentase

Kumulatif
/kesalahan (OxSxD) Kumulatif

Modus 5 441 441 70,44 %

Modus 4 100 541 86,42 %

 Modus 1 50 591 94,41 %

Modus 3 27 618 98,72 %

Modus 2 8 626 100 %

IX. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan :

No Kegiatan Waktu Penanggung Hasil Keterangan
Pelaksanaan jawab

X. Alur proses yang baru:

1. Petugas obat menjelaskan cara penggunaan obat kepada pasien

2. Petugas obat menyerahkan obat kepada pasien
3. Petugas obat memberikan informasi hal - hal yang terkait dengan obat
tersebut, antara lain nama obat,sediaan,dosis,cara pakai, manfaat
obat, kemungkinan efek samping, cara penyimpanaan obat,dll
4. Petugas obat memmberikan penjelasan jika terjadi efek samping
setelah minum obat, obat tidak usah diminum kembali tetapi periksa
kembali kepuskesmas dengan membawa obat tersebut.
5. Petugas mengkonfirmasi tentang pemahaman pasien terhadap
informasi obat yang disampaikan.
6. Petugas mendokumentasikan pemberian informasi obat dalam Form
PIO.
7. Petugas meminta pasien untuk memberikan paraf pada Form PIO jika
pasien sudah memahami penjelasan petugas.
XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan