LAB – 1

BLANGKO IJIN PENGGUNAAN

FASILITAS/ALAT LABORATORIUM

Yth. Ketua Jurusan Tanah

Fakultas Pertanian
Universitas Brawijaya

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama :
NIM :
Semester/tahun :
PS / Minat :
Fakultas : Pertanian/UB

Dengan ini saya mohon ijin untuk menggunakan fasilitas Laboratorium yang terdapat di Jurusan Tanah
Fakultas Pertanian guna keperluan penelitian.

Adapun fasilitas laboratorium yang akan dipergunakan adalah :

No Nama Alat/Fasilitas Kegunaan Laboratorium Waktu

Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini saya lampirkan surat pernyataan penggunaan fasilitas
laboratorium.
Demikian permohonan saya, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.

Malang,
Mengetahui,
Dosen Pembimbing, Pemohon,

NIP NIM

Persetujuan,

Ketua Lab. ......................

NIP
 SURAT PERNYATAAN LAB – 2
PENGGUNAAN FASILITAS LABORATORIUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Minat/PS :
Fakultas/Universitas :
Alamat & kontak :
No. Telpon/Hp :
Pelaksanaan : Hari mulai/bulan mulai/tahun mulai s/d hari selesai/bulan
selesai/tahun selesai

Menyatakan bahwa apabila dalam selama pelaksanaan penelitian di Laboratorium, ternyata saya
merusakkan atau menghilangkan fasilitas (alat/barang) yang saya pergunakan, maka saya sanggup
mengganti alat/barang tersebut sesuai dengan aslinya atau saya bersedia mengganti dalam bentuk
uang bilamana alat/barang tersebut tidak tersedia lagi dipasaran.

Malang,

Yang Menyatakan,

NIM

NB: dicopy rangkap 2 untuk mahasiswa dan administrasi jurusan

jika melebihi batas waktu penelitian harap melakukan perpanjangan dibagian Administrasi
Jurusan