KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HALU OLEO

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
JURUSAN PENDIDIKAN FISIKA
Alamat: Kampus Bumi Tridharma Andonouhu 93232 Kendari Telp. (0401) 3190607

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG/REGISTRASI

MAHASISWA BARU JURUSAN/PROGRAM STUDI PENDIDIKAN FISIKA
TAHUN 2019

A DATA PRIBADI MAHASISWA

1 Nama WIWI SARDIANTI
2 NIM A1K119078
3 Tempat /Tgl Lahir KASTARIB 4 OKTOBER 2001
4 Jenis kelamin PEREMPUAN
5 Agama ISLAM
6 Suku BUGIS

Alamat Lorong torikale 2

a. RT/RW
b. Kota KENDARI
7
c. Kode Pos
d. No.Hp 082293206207

e. E-mail sardiantiwiwi@gmail.com
8 Warga Negara INDONESIA
9 NIK 7406014410010001
10 Hobi
Bakat & Minat
11 a. Olahraga
b. Kesenian MENARI
Status Tempat Tinggal (ceklis salah satu)
12.
( ) Rumah Orang Tua ( ) Rumah Keluarga (✓ ) Kontrak/Kos

B DATA ORANG TUA/WALI

Ayah
Nama MUSMULIADI
1 NIK 7406011111730001

Pendidikan SLTA/SEDERAJAT
Pekerjaan/Penghasilan WIRASWASTA/Rp.700.000,00

Ibu
Nama SULHAN
2 NIK 7406014107750002

Pendidikan SD/SEDERAJAT
Pekerjaan/Penghasilan 0
Alamat Orang LAGOGA KEL.KASABOLO KEC.POLEANG
Tua/Wali
a. RT/RW 0
3 BOMBANA
b. Kota
c. Kode Pos 93772

d. No. HP 085399523338
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS HALU OLEO
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
JURUSAN PENDIDIKAN FISIKA
Alamat: Kampus Bumi Tridharma Andonouhu 93232 Kendari Telp. (0401) 3190607

C AKADEMIK
1 Akademik S1 PENDIDIKAN FISIKA
Jalur Masuk UHO (Ceklis Salah Satu)
2
( ) PPMP ( ✓ ) SBMPTN ( ) Jalur Undangan ( ) Bidik Misi
Pilihan Program Studi (Ceklis Salah Satu)
3
(✓) 1 ( )2 ( )3
Status Awal Mahasiswa
4
(✓) Baru ( ) Mutasi ( ) Pindahan
Status Kemahasiswaan
5
(✓) Aktif ( ) Non-Aktif
6 Tanggal Lulus SNMPTN/SBMPTN/SLMPTN :9 JULI 2019
7 Nama Dosen Penasehat Akademik :ARISONA, S.Pd. M.T
8 Pembayaran Awal Masuk UHO :Rp.2.000.000,
D ASAL SEKOLAH
Asal Sekolah SMA NEGERI 01 BOMBANA
1
Terakhir
2 Propinsi SULAWESI TENGGARA

3 Kabupaten BOMBANA
Jenis Sekolah
4
(✓) SMA ( ) SMK ( ) MA ( ) Lain-Lain :
5 Tahun Lulus 2019

6 No. Ijazah 422/19/2019

7 Nilai NEM 50,5

Kendari, 9 Agustus 2019

Mahasiswa Ybs

WIWI SARDIANTI
NIM. A1K119078
Catatan:
1. Data diisi selengkap-lengkapnya.
2. Foto Copy Kartu Keluarga
3. Lampirkan Foto Copy Ijazah atau Surat Keterangan Lulus (Asli) dari Sekolah 1 lembar
4. Pas foto 3x4 berwarna 1 lembar. Laki-laki latar Biru dan Perempuan latar Merah.
5. KartuTandaPeserta SNMPTN/SBMPTN/SLMPTN/Kartu Bidik Misi.
6. Foto Copy Bukti Pembayaran SPP/UKT/ atau SK. Bidik Misi.
7. Semua Berkas dalam Map Snalhekter Plastik berwarna Biru bagi Laki-Laki dan berwarna Merah
bagi Perempuan
8. Alamat Yang Dimaksud Pada DATA PRIBADI MAHASISWA Adalah alamat tempat tinggal saat ini
Setelah anda memiliki NIM (Nomor Induk Mahasiswa), silahkan Login ke SIAKAD UHO dengan
menggunakan NIM anda dan lengkapi Data Pribadi, dan Data Orang Tua/Wali Anda.