REVIEW PANDUAN

TANGGAL REVIEW :
JUDUL PANDUAN :
NOMOR PANDUAN :
TANGGAL BERLAKU :

BAGIAN YANG DIRUBAH SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN

COVER Tidak ada perubahan Tidak ada perubahan
JUDUL Tidak ada perubahan Tidak ada perubahan
NOMOR Tidak ada perubahan Tidak ada perubahan
BAB I DEFINISI Tidak ada perubahan Tidak ada perubahan
BAB II RUANG LINGKUP Tidak ada perubahan Tidak ada perubahan
BAB III TATA LAKSANA Tidak ada perubahan Tidak ada perubahan
BAB IV DOKUMENTASI Tidak ada perubahan Tidak ada perubahan

TANGGAL BERLAKU :

PESERTA REVIEW :
1.
2.
3.
4.
5.
KETERANGAN
Kriteria.1.1.1.
EP 3
Kriteria 1.1.2.
EP 1.
EP 2

Kriteria 1.1.3.
Kriteria 1.1.4.
Kriteria 1.1.5.
EP 1
Kriteria 1.2.1
Kriteria 1.2.2.
1.2.3.
Ep 5
Kriteria 1.2.4.
Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2
EP 9
EP 10

Kriteria 1.2.6.
EP 1
Kriteria 1.3.1.
EP 1
Kriteria 1.3.2.

KRITERIA 2.1.1.
KRITERIA 2.1.2.
KRITERIA 2.1.3.
KRITERIA 2.1.4.
KRITERIA 2.1.5.
KRITERIA 2.2.1.
KRITERIA 2.2.2.
KRITERIA 2.3.1.
KRITERIA 2.3.2.
KRITERIA 2.3.3.
KRITERIA 2.3.4.
KRITERIA 2.3.5.
KRITERIA 2.3.6.
EP 4

KRITERIA 2.3.7.
EP 1

EP 2
EP 4
KRITERIA 2..3.8
EP 2

KRITERIA 2.3.9.
EP 3

KRITERIA 2.3.10.
EP 1
KRITERIA 2.3.11.
EP 1
EP 2
EP 4
EP 5

KRITERIA 2.3.12.
KRITERIA 2.3.13.
EP 2

KRITERIA 2.3.14.
KRITERIA 2.3.15.
EP 3
EP 4
KRITERIA 2.3.16.
EP 3

KRITERIA 2.3.17.
EP 2

KRITERIA 2.4.1.
KRITERIA 2.4.2.
KRITERIA 2.5.1.
EP 2
KRITERIA 2.5.2.
KRITERIA 2.6.1.
KRITERIA 3.1.1.
EP 3
KRITERIA 3.1.2.
KRITERIA 3.1.3.
KRITERIA 3.1.4.
KRITERIA 3.1.5.
EP 1

KRITERIA 3.1.6.
KRITERIA 3.1.7.
 REGULASI
SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat

SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat untuk mendapat umpan balik dari masyarakat (lihat
pada 1.1.1)

SK, Panduan, SOP monitoring kinerja

Kebijakan, panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3)

SK, panduan , dan SOP koordinasi

Pedoman/panduan tata naskah
SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat EP 1)
Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan
administrasi manajemen,ketersediaan, SOP tentang penyelenggaraan program, SOP tentang
penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administrasi (misalnya tertib administrasi surat menyurat,
tertib adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi kepegawaian, tertib administrasi logistic)

SK, panduan. SOP komunikasi dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)

SK, Panduan, SOP penilaian kinerja

REGULASI
Kebijakan, panduan, dan SOP tentang penilaian kinerja (tahunan) yang menjelaskan dilakukannya
penilaian kesesuaian pencapaian kinerja puskesmas terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas

Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan, panduan dan SOP pengarahan oleh Kepala
Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam
Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja dan evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 dan 1.3.1)
Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan dan pelaporan.

Panduan dan SOP fasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan

Kebijakan, panduan dan SOP tentang penyampaian umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.

Panduan (manual) mutu Puskesmas

Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya Puskesmas
Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman

Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata naskah)

Kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan manajemen risiko.

Panduan penggunaan anggaran.

Panduan pembukuan anggaran.

Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.

Panduan pengelolaan data/informasi, SOP pengelolaan data dan informasi: SOP pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.

SK, Panduan, SOP tentang proses penyelenggaraan kontrak/PKS

REGULASI
Pedoman mutu dan kinerja
Kebijakan, panduan, SOP untuk mendapat umpan balik dari penggunan (lihat 1.1.1. EP 3 dan 1.1.2. dan
1.2.6)
KRITERIA 4.1.1.
EP 1
EP 6
KRITERIA 4.1.2.
KRITERIA 4.1.3.
KRITERIA 4.2.1.
KRITERIA 4.2.2.
KRITERIA 4.2.3.
KRITERIA 4.2.4.
KRITERIA 4.2.5.
KRITERIA 4.2.6
KRITERIA 4.3.1.
KRITERIA 5.1.1.
KRITERIA 5.1.2.
KRITERIA 5.1.3.
KRITERIA 5.1.4
KRITERIA 5.1.5
KRITERIA 5.1.6.
KRITERIA 5.2.1.
KRITERIA 5.2.2.
KRITERIA 5.2.3.
EP 2
KRITERIA 5.3.1.
KRITERIA 5.3.2.
KRITERIA 5.3.3.
KRITERIA 5.4.1.
KRITERIA 5.4.2.
KRITERIA 5.5.1.
EP 2
KRITERIA 5.5.2.
KRITERIA 5.5.3.
KRITERIA 5.6.1.
EP 1

KRITERIA 5.6.2.
KRITERIA 5.6.3.
KRITERIA 5.7.1.
KRITERIA 5.7.2.

KRITERIA 6.1.1.
KRITERIA 6.1.2.
EP 2
KRITERIA 6.1.3.
KRITERIA 6.1.4.
KRITERIA 6.1.5.
KRITERIA 6.1.6.
 REGULASI
Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM.
Pedoman/SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor.

REGULASI

SKOR Maksimal

SKOR Maksimal

Kebijakan, panduan, SOP monitoring (lihat 1.1.5 EP 1)

Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP. (lihat 2.3.11)

Panduan dan SOP monitoring pelaksanaan program kegiatan UKM. (LIHAT 1.1.5). Catatan: untuk kriteria 5.6.1 sesuai dengan
yang ada pada pokok pikiran, monitoring difokuskan pada pengelolaan (manajemen) dari tiap-tiap program UKM

REGULASI

Kebijakan evaluasi kinerja, Panduan evaluasi kinerja, SOP evaluasi kinerja, SK indikator kinerja UKM (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
KRITERIA 7.1.1.
EP 1

EP 5
KRITERIA 7.1.2.
KRITERIA 7.1.3.
EP 7
KRITERIA 7.1.4.
KRITERIA 7.1.5.
KRITERIA 7.2.1.
KRITERIA 7.2.2.
EP 3

KRITERIA 7.2.3.
EP 1
KRITERIA 7.3.1.
KRITERIA 7.3.2.
KRITERIA 7.4.1.
EP 3
KRITERIA 7.4.2.
KRITERIA 7.4.3.
KRITERIA 7.4.4.
EP 3
KRITERIA 7.5.1.
EP 1
KRITERIA 7.5.2.
KRITERIA 7.5.3.
EP 4
KRITERIA 7.5.4.
EP 1

EP 2

KRITERIA 7.6.1.
EP 1
KRITERIA 7.6.2.
EP 5
KRITERIA 7.6.3.
EP 1
KRITERIA 7.6.4.
KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2
KRITERIA 7.6.6.
KRITERIA 7.6.6.
EP 1

EP 2

KRITERIA 7.6.7.
EP 1
KRITERIA 7.7.1.
KRITERIA 7.7.2.
KRITERIA 7.8.1.
EP 1

KRITERIA 7.9.1.
KRITERIA 7.9.2
KRITERIA 7.9.3.
KRITERIA 7.10.1.
KRITERIA 7.10.2.
KRITERIA 7.10.3.
EP 1

EP 3

KRITERIA 8.1.1.
KRITERIA 8.1.2.
EP 1

KRITERIA 8.1.3.
KRITERIA 8.1.4.
EP 2

EP 3

EP 4

KRITERIA 8.1.5.
EP 4
KRITERIA 8.1.6.
KRITERIA 8.1.7.
EP 1

KRITERIA 8.1.8.
KRITERIA 8.2.1.
EP 1

KRITERIA 8.2.2.
KRITERIA 8.2.3.
EP 7
KRITERIA 8.2.4.
KRITERIA 8.2.5.
KRITERIA 8.2.6.
KRITERIA 8.3.1.
KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 6
KRITERIA 8.3.3.
KRITERIA 8.3.4.
KRITERIA 8.3.5.
KRITERIA 8.3.6.
KRITERIA 8.3.7.
KRITERIA 8.3.8.
KRITERIA 8.4.1.
KRITERIA 8.4.2.
EP 1

KRITERIA 8.4.3.
KRITERIA 8.4.4.
KRITERIA 8.5.1.
KRITERIA 8.5.2.
EP 1

EP 2
KRITERIA 8.5.3.
KRITERIA 8.6.1.
EP 2
KRITERIA 8.6.2.
KRITERIA 8.7.1.
EP 2

KRITERIA 8.7.2.
KRITERIA 8.7.3.
KRITERIA 8.7.4.
KRITERIA 9.1.1.
KRITERIA 9.1.2.
EP 1

KRITERIA 9.1.3.
KRITERIA 9.2.1.
KRITERIA 9.2.2.
KRITERIA 9.3.1.
KRITERIA 9.3.2.
KRITERIA 9.3.3.
KRITERIA 9.4.1.
KRITERIA 9.4.2.
KRITERIA 9.4.3.
KRITERIA 9.4.4.
EP 1
 REGULASI
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan
rujukan), Panduan pendaftaran, SOP pendaftaran
Panduan/prosedur survey pelanggan

Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dalam pelayanan klinis

Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait

Pedoman/SOP Triase

Kebijakan, panduan, dan SOP audit klinis

Kebijakan, panduan dan SOP informed consent

Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam panduan rujukan disebutkan kriteria rujukan)

Perhatikan pada kebijakan/panduan rujukan apakah mengatur isi resume klinis

Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah ada ketentuan untuk melakukan monitoring kondisi pasien
pada pasien yang dirujuk
Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah ada persyaratan kompetensi untuk petugas klinis yang
mendampingi selama proses rujukan

Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis

Kebijakan, panduan, dan SOP kewaspadaan universal thd infeksi dan penanganan pasien berisiko tinggi

Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian obat/cairan intravena

Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)
Kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)
SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis/pedoman pelayanan kinis memuat kewajiban untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain dengan cara: penulisan lengkap dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.

SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis, pedoman pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk menjamin
kesinambungan dalam pelayanan.SOP-SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin kesinambungan layanan

Kebijakan, panduan, SOP penolakan/tidak melanjutkan pengobatan

Kebijakan/pedoman pelayanan klinis memuat kewajiban praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan dan pendidikan
pasien.

Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat kewajiban dilaksanakan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien selama

proses rujukan
Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang memuat kriteria rujukan

REGULASI

Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpanan specimen

panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis memuat nilai ambang kritis untuk tiap tes
Panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis
dilaporkan
Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam
medis

Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,

Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian mutu laboratorium. SOP pengendalian
mutu laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME, dan Prosedur PDCA)

Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda untuk menilai, mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat.SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat

Kebijakan, panduan, SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak

Kerangka acuan/panduan program dan SOP pengamanan radiasi

Kerangka acuan program orientasi pelayanan radiodiagnostik

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan rekam mdis, dan SOP tentang akses terhadap rekam medis

SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya
SK, Panduan, dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi

Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan (Kebijakan, panduan, dan SOP
proses kredensial)

Regulasi
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis

SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
1 1113
2 1122

3 1151
4 1235
5 1251
6 1252
7 1259
8 125.10

9 1261
10 1311

1 2364

2 2371

3 2372
4 2374
5 2382

6 2393

7 23.11.1
8 23.11.2
9 23.11.4
10 23.11.5

11 23.13.2

12 23.15.3
13 23.15.4
14 23.16.3

15 23.17.2

16 2512
1 3113
2 3151

1 4111

2 4116

1 5232
2 5512
3 5611

1 6122

1 7111

2 7115
3 7137
4 7223

5 7231
6 7413
7 7443
8 7511
9 7534
10 7541

11 7542

12 7611
13 7625

14 7631
15 7651

16 7652
17 7661

18 7662

19 7671
20 7811

21 7.10.31

22 7.10.33

1 8121

2 8142

3 8143

4 8144

5 8154
6 8171

7 8211

8 8237
9 8421

10 8521

11 8522
12 8612
13 8712
1 9121

2 9441
 PANDUAN
SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat
SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat untuk mendapat umpan balik dari masyarakat (lihat
pada 1.1.1)
SK, Panduan, SOP monitoring kinerja
Kebijakan, panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3)
SK, panduan , dan SOP koordinasi
Pedoman/panduan tata naskah
SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat EP 1)
Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan
administrasi manajemen,ketersediaan, SOP tentang penyelenggaraan program, SOP tentang
penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administrasi (misalnya tertib administrasi surat menyurat,
tertib adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi kepegawaian, tertib administrasi logistic)

SK, panduan. SOP komunikasi dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
SK, Panduan, SOP penilaian kinerja
PANDUAN
Kebijakan, panduan, dan SOP tentang penilaian kinerja (tahunan) yang menjelaskan dilakukannya
penilaian kesesuaian pencapaian kinerja puskesmas terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas

Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan, panduan dan SOP pengarahan oleh Kepala
Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam
Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja dan evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 dan 1.3.1)
Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan dan pelaporan.
Panduan dan SOP fasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan

Kebijakan, panduan dan SOP tentang penyampaian umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
Panduan (manual) mutu Puskesmas
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya Puskesmas
Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman

Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata naskah)
Kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan manajemen risiko.
Panduan penggunaan anggaran.
Panduan pembukuan anggaran.
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.

Panduan pengelolaan data/informasi, SOP pengelolaan data dan informasi: SOP pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.
SK, Panduan, SOP tentang proses penyelenggaraan kontrak/PKS
PANDUAN
Pedoman mutu dan kinerja
Kebijakan, panduan, SOP untuk mendapat umpan balik dari penggunan (lihat 1.1.1. EP 3 dan 1.1.2. dan
1.2.6)
PANDUAN
Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM.

Pedoman/SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor.

PANDUAN
Kebijakan, panduan, SOP monitoring (lihat 1.1.5 EP 1)
Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP. (lihat 2.3.11)
Panduan dan SOP monitoring pelaksanaan program kegiatan UKM. (LIHAT 1.1.5). Catatan: untuk kriteria
5.6.1 sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran, monitoring difokuskan pada pengelolaan (manajemen)
dari tiap-tiap program UKM

PANDUAN
Kebijakan evaluasi kinerja, Panduan evaluasi kinerja, SOP evaluasi kinerja, SK indikator kinerja UKM (lihat
1.3.1 dan 4.3.1)
PANDUAN
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan), Panduan pendaftaran, SOP pendaftaran
Panduan/prosedur survey pelanggan
Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dalam pelayanan klinis
Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait

Pedoman/SOP Triase
Kebijakan, panduan, dan SOP audit klinis
Kebijakan, panduan dan SOP informed consent
Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam panduan rujukan disebutkan kriteria rujukan)
Perhatikan pada kebijakan/panduan rujukan apakah mengatur isi resume klinis
Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah ada ketentuan untuk melakukan monitoring kondisi
pasien pada pasien yang dirujuk
Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah ada persyaratan kompetensi untuk petugas klinis
yang mendampingi selama proses rujukan
Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis
Kebijakan, panduan, dan SOP kewaspadaan universal thd infeksi dan penanganan pasien berisiko tinggi

Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian obat/cairan intravena

Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)
Kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)
SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis/pedoman pelayanan kinis memuat kewajiban
untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain dengan cara: penulisan lengkap dalam rekam
medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien
dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada
dokter yang bersangkutan.

SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis, pedoman pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk
menjamin kesinambungan dalam pelayanan.SOP-SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin kesinambungan layanan

Kebijakan, panduan, SOP penolakan/tidak melanjutkan pengobatan

Kebijakan/pedoman pelayanan klinis memuat kewajiban praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan dan
pendidikan pasien.
Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat kewajiban dilaksanakan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien
selama proses rujukan
Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang memuat kriteria rujukan
PANDUAN
Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan specimen

panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis memuat nilai ambang kritis untuk tiap
tes
Panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, memuat siapa dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersebut pada
rekam medis
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,
Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian mutu laboratorium. SOP
pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME, dan Prosedur PDCA)

Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda untuk menilai, mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat.SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat

Kebijakan, panduan, SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam
medis, Pedoman pengelolaan rekam mdis, dan SOP tentang akses terhadap rekam medis

SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
SK, Panduan, dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi
Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan (Kebijakan,
panduan, dan SOP proses kredensial)
PANDUAN
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas
klinis
SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien