Anda di halaman 1dari 60

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI
BAB I – Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Asas
E. Ruang Lingkup
F. Pengerian Umum
BAB II - Tata naskah
A. Jenis
B. Bentuk
1. Naskah Hukum/Regulasi
a. Peraturan Karumkit
b. Keputusan Karumkit
c. Instruksi
d. Surat Edaran Karumkit
e. Standart Prosedur Operasional
f. Perjanjian
2. Naskah Surat
a. Surat Biasa
b. Surat Keterangan
c. Surat Perintah
d. Surat Kuasa
e. Surat Undangan
f. Surat Panggilan
g. Memorandum
h. Pengumuman
i. Laporan
j. Surat Pengantar
k. Lembar Disposisi
l. Berita Acara
m. Surat Rekomendasi
n. Daftar Hadir

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 1


BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan RSU Bunda Sidoarjo diperlukan
dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Bunda adalah administrasi
umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata naskah di Lingkungan RSU Bunda Sidoarjo sebagai salah satu unsur
admininstasi penggunaan lambang rumah sakit, logo, stampel, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah
Keterpaduan tata naskah di lingkungan RSU Bunda Sidoarjo sangat diperlukan
untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas RS Bunda
secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata
Naskah di lingkungan RSU Bunda Sidoarjo sebagai acuan dalam melaksanakan tata
naskah di lingkungan RSU Bunda Sidoarjo.

B. MAKSUD DAN TUJUAN


1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Bunda Sidoarjo dimaksudkan
sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan RS Bunda.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Bunda Sidoarjo bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan RSU Bunda Sidoarjo.

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 2


C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah di Lingkungan RSU Bunda Sidoarjo;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan RS Bunda yang efisien dan
efektif;\

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan
unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata
naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari
kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 3


E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Bunda Sidoarjo
meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan
naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi. Adapun untuk format
penyusunan naskah adalah sebagai berikut:
a. Menggunakan ukuran kertas A4
b. Menggunakan font Times New Roman
c. Menggunakan ukuran huruf 12
d. Menggunakan jarak baris 1,5 kecuali untuk tulisan didalam tabel adalah 1,15.
Spacing: “Before” 0 dan “After” 0
e. Menggunakan margin batas atas dan bawah 1 inchi atau 2,5 cm, batas kiri 1,3 inchi
atau 3,25 cm dan batas kanan 0,7 inchi atau 1,75 cm.
f. Menggunakan footer dengan isi terdiri atas no halaman disebelah kanan, dan
tulisan Dokumen RS Bunda di sebelah kiri. Ketentuan ini tidak dipergunakan pada
penyusunan Peraturan Karumkit dan Ketetapan Karumkit.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
(tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan RSU Bunda Sidoarjo, secara vertikal dan
horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh RSU Bunda Sidoarjo dengan pihak lain di luar lingkungan RSU Bunda Sidoarjo.

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 4


6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 5


BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di lingkungan RSU Bunda Sidoarjo terdiri dari dua jenis, yaitu:
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Karumkit;
Peraturan Karumkit RSU Bunda Sidoarjo adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan RSU Bunda Sidoarjo untuk mewujudkan
kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan
yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan RS Bunda.
b. Keputusan Karumkit;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan
anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Karumkit;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.
d. Surat Edaran Karumkit;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yan dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 6


f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan,
dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 7


h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan,
pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat
rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan
dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum
dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan RSU Bunda Sidoarjo.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan
tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani
oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan
barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran .
folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
n. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan
dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan oleh atasan.

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 8


o. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
p. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.

B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Karumkit
Bentuk dan susunan naskah peraturan Karumkit adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo RSU Bunda Sidoarjo.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Keputusan Karumkit
01/ PER / Ka.RS /RSUBS / I / 2012
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan RSU Bunda Sidoarjo
Singkatan Karumkit
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.


e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 9


2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
c) Diktum
(1) Diktum MEMUTUSKAN seluruhnya dengan huruf kapital, serta
diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata MEMUTUSKAN
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua;
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
Pertama :
Kedua :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, kebijakan
ditetapkan dengan peraturan atau keputusan Karumkit/Pimpinan RS.

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 10


Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal di dalam peraturan/keputusan
tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Karumkit ditandatangani oleh Karumkit RSU Bunda Sidoarjo dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

Peraturan Karumkit RSU Bunda Sidoarjo berupa :


1. Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 11


b. Pedoman Pelayanan
Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

2. Panduan
Format Panduan Pelayanan RS
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

3. Kebijakan

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 12


Format Naskah Peraturan Karumkit

PERATURAN KEPALA RSU BUNDA SIDOARJO


NOMOR……………………..
TENTANG
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
KEPALA RUMAH SAKIT UMUM BUNDA SIDOARJO

Menimbang : a. Pppppppp
b. Mmmmmm
c. Dst

Mengingat : 1. ddddddddd
2. kkkkkkkk
3. dst

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk

Kedua : Kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk

Ketiga : Kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk

Ditetapkan di…………..
Pada tanggal……………
Karumkit, STEMPEL
RSU BUNDA

NAMA JELAS

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 13


b. Keputusan Karumkit
Bentuk dan susunan naskah keputusan Karumkit adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo RSU Bunda Sidoarjo
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris
di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Naskah Keputusan Karumkit
01/ SK / Ka.RS /RSUBS / I / 2012
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan RSU Bunda Sidoarjo
Singkatan Karumkit
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan
tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang.

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 14


c) Diktum
(1) Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata MEMUTUSKAN,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua;
(3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
Pertama :
Kedua :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Keputusan Karumkit ditandatangani oleh Karumkit RS Bunda dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 15


Format Naskah Surat Keputusan

KEPUTUSAN KEPALA RSU BUNDA SIDOARJO


NOMOR……………………..
TENTANG
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
KEPALA RUMAH SAKIT UMUM BUNDA SIDOARJO

Menimbang : a. Pppppppp
b. Mmmmmm
c. Dst

Mengingat : 1. Ddddddddd
2. kkkkkkkk
3. dst

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk

Kedua : Kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk

Ketiga : Kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk

Ditetapkan di…………..
Pada tanggal……………
Karumkit, STEMPEL
RSU BUNDA

NAMA JELAS

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 16


c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah Instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah Instruksi terdiri atas gambar logo RSU Bunda Sidoarjo
b) Kata Instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan
huruf kapital.
c) Nomor Instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Naskah Keputusan Karumkit
01/ Ins / Ka.RS /RSUBS / I / 2012
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan RSU Bunda Sidoarjo
Singkatan Karumkit
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis

d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.


e) Judul (Kepala) Instruksi ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah
dengan huruf capital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan
tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Diktum MENGISTRUKSIKAN ditulis simetris di tengah, dengan
huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua.

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 17


(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal capital dan diletakkan sesudah
kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan menyebutkan kepada
siapa
(3) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal capital, dan diletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(4) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan
3) Batang Tubuh
Batang tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan
dalam bentuk PERTAMA, KEDUA dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA,
KETIGA dan seterusnya ditulis dengan capital dan diletakkan pada bagian
pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi
5) Penandatanganan.
Instruksi Karumkit ditandatangani oleh Karumkit RS Bunda dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Sekretariat Direksi

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 18


Format Naskah Instruksi

INSTRUKSI KEPALA RSU BUNDA SIDOARJO


NOMOR……………………..
TENTANG
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
KEPALA RUMAH SAKIT UMUM BUNDA SIDOARJO

Menimbang : a. Pppppppp
b. Mmmmmm
c. Dst
Mengingat : 1. Ddddddddd
2. kkkkkkkk
3. dst

MENGINSTRUKSIKAN

Kepada : 1. Kkkkkkkkkkk
2. dst

Untuk :
PERTAMA : Kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk

KEDUA : Dst

Ditetapkan di…………..
Pada tanggal……………
Karumkit, STEMPEL
RSU BUNDA

NAMA JELAS

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 19


d. Surat Edaran Karumkit
Bentuk dan susunan naskah Dinas surat edaran adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo RS Bunda
b) Tulisan surat edaran dicantumkan dubawah logo RS Bunda, diruliskan
dengan huruf kapital
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
Penomoran Naskah Keputusan Karumkit
01/ ED / Ka.RS /RSUBS / I / 2012
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan RSU Bunda Sidoarjo
Singkatan Karumkit
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis

d) Kata TENTANG dicantumkan dibawah surat edaran ditulis huruf capital


e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf capital
simetris dibawah TENTANG
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;
3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis denga huruf awal capital dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
d) Nama lengkap yang menandatangani ditulis huruf awal capital
e) Stempel RS Bunda

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 20


4) Penandatanganan.
Surat Edaran Karumkit ditandatangani oleh Karumkit RS Bunda dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Sekretariat Direksi

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 21


Format Naskah Surat Edaran

SURAT EDARAN
Nomor…………………..
TENTANG
KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK

Lllllllllllllll mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm


kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk kkkkkkkkkkkkkkkkkkkk.

Jjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjj kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk llllllllllllllllllllllllllllll


mmmmmmmmmmmmmmmm

Dikeluarkan di…………..
Pada tanggal……………
Karumkit, STEMPEL
RSU BUNDA

NAMA JELAS

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 22


e. Standar Prosedur Operasional
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut :
1) Pada header ditulis ‫بميسمم يام الرريخمممن الررمحييمم‬
2) Pada footer ditulis ‫ب ايلمعاَ لممميين‬
‫مالمحيمدد لمللــــ ممه مر ب‬
3) Kepala
a) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo RS Bunda
serta alamat RS Bunda dibawahnya
b) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan dibawah logo RS
Bunda.
1) Kepala
a) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf capital
b) Nomor Dokumen, Nomor Revisi dan Halaman dicantumkan secara simetris
dibawah judul
Penomoran Dokumen
001/ SPO /LAB/RSUBS

Singkatan Rumah Sakit


Bunda Surabaya

Singkatan dari instalasi


Singkatan Standar Prosedur
Operasional
Nomor urut pembuatan SPO
2) Tanggal terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen ditulis dengan format
tanggal_(nama bulan)_tahun.
3) Halaman diisi sesuai dengan jumlah halaman, contoh SPO dengan total 5
halaman, maka halaman pertama dituliskan 1/5
4) Ka Instalasi diisi dengan tanda tangan kepala instalasi unit asal SPO
5) Yang menyusun diisi dengan tanda tangan siapa saja yang menyusun SPO
tersebut
6) Tanda tangan dan nama jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur
operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman
7) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan. Prosdur dan instalasi terkait.

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 23


Format Naskah SPO halaman pertama

‫بميسمم يام الرريخمممن الررمحييمم‬

RSU Bunda Sidoarjo JUDUL


Jl. Kundi 70
Kpeuhkiriman, Waru -
Sidoarjo
No.
No. Dokumen: Halaman
Revisi:

Ditetapkan oleh,
Karumkit Bunda Sidoarjo
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
NAMA JELAS

PENGERTIAN
N
TUJU
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT

‫ب ايلمعاَ لممميين‬
‫مالمحيمدد لمللــــ ممه مر ب‬

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 24


Format Naskah SPO halaman kedua dan sterusnya

‫بميسمم يام الرريخمممن الررمحييمم‬

RSU Bunda Sidoarjo JUDUL


Jl. Kundi 70
Kpeuhkiriman, Waru -
Sidoarjo
No.
No. Dokumen: Tanggal terbit: Halaman
Revisi:

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT

‫ب ايلمعاَ لممميين‬
‫مالمحيمدد لمللــــ ممه مر ب‬

f. Perjanjian
Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 25
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut :
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas
b) Nomor dan tahun
c) Tulisan “Tentang”
d) Judul surat perjanjian
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta Tempat Pembuatan;
b) Nama, Pangkat, NIP (bagi PNS), Pekerjaan dan Alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut
hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan
dengan peratuean perundang-undangan yang berlaku
d) Sanksi-sanksi Hukum
e) Penyelesaian – penyelesaian
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak Ke ……..”
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian
d) Materai
e) Nama jelas pihak – pihak penadatanganan
f) Pangkat dan NIP bagi PNS
g) Stempel Jabatan / Instansi
h) Saksi – saksi (nama jelas dan tanda tangan)

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 26


Format Naskah Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
NOMOR......../........./......../.........

TENTANG
PERJANJIAN KERJA WAKTU TERTENTU

I. Dasar Hukum :
         
.…    
Hai orang - orang yang beriman, apabila kamu bermu’amalah tidak secara tunai
untuk waktu yang ditentukan, hendaklah kamu menuliskannya, dan hendaklah
seorang penulis diantara kamu menuliskannya dengan benar…
(QS. Al Baqarah : 282)
         
             
.… 
Hai orang - orang yang beriman, penuhilah aqad-aqad itu…(QS. Al Maidah : 1)

II. IDENTITAS DAN KLAUSUL PKWT :

   


Dengan menyebut asma Allah yang maha Pengasih lagi maha Penyayang,
pada hari ini _______, telah dibuat Perjanjian Kerja Waktu Tertentu (PKWT) yang
terjadi antara :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak selaku jabatannya untuk dan atas nama Rumah Sakit Bunda
Surabaya. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 27


Nama : ________________
NIK : ________________
Alamat : ________________
Unit Kerja : ________________
Jabatan : ________________

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi sebagai karyawan Rumah Sakit Bunda
Surabaya. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK)
menyatakan menyepakati PKWT ini, yang terlaksana dengan ketentuan sebagai berikut:
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi sebagai karyawan Rumah Sakit Bunda
Surabaya. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK)
menyatakan menyepakati PKWT ini, yang terlaksana dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
JANGKA WAKTU KESEPAKATAN
1. Kesepakatan kerja ini dibuat untuk jangka waktu 2 (Dua) Tahun terhitung mulai tanggal
____ s/d ____.
2. Jika diperlukan Kesepakatan Kerja ini dapat diperpanjang sebagaimana tercantum dalam
Undang – Undang No.13 tahun 2003, yaitu selambat – lambatnya 7 (Tujuh) hari sebelum
Kesepakatan Kerja Berakhir, Pihak Pertama memberitahukan maksudnya secara tertulis
kepada Pihak Kedua untuk memperpanjang Kesepakatan Kerja ini.

dst

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


STEMPEL
RSU BUNDA
NAMA JELAS NAMA JELAS

Saksi-saksi dalam pelaksanaan adanya PKWT


SAKSI PERTAMA SAKSI KEDUA

NAMA JELAS NAMA JELAS

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 28


2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas gambar logo RS Bunda
b) Tanggal Pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas
c) Nomor, Lampiran, dan Perihal ditulis disebelah kiri
Penomoran naskah surat biasa
001/RSUBS/ Ka.RS/III/2011

Tahun penerbitan surat


Bulan penerbitan surat

Singkatan Karumkit
Singakatan Rumah Sakit
Umum Bunda Sidoarjo
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus dibawah Perihal


2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea Pembuka, Isi Dan Penutup
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Nama jabatan
b) Tanda tangan
c) Nama lengkap
d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan
e) Tembusan, memuat nama jabatan penerima tembusan

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 29


Format Naskah Surat Biasa

Sidoarjo,…………………
Nomor :
Lampran :
Perihal :

Kepada Yth.
Kkkkkkkkkkk
mmmmmmmmmmmm

Kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk
kkkkkkkkkkkkkkk kkkkkkkkkkkkkkkk
Mmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm
Hhhhhhhhhhhhhhhhhhhh hhhhhhhhhhhhhhhhhhh hhhhhhhhhhhhhhhhh
hhhhhhhhhhhhhhhhh hhhhhhhhhhhhhh hhhhhhhhhhhhhh

Nama Jabatan

Nama Jelas

Tembusan :

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 30


b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri atas gambar logo RS Bunda
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf capital dan
diletakkan di tengan margin
Penomoran Surat Keterangan
01 /KET/01/Ka.RS/I/2014
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan Karumkit
Kode nomer urut
Singkatan untuk jenis surat

Nomor urut penerbitan surat


berdasarkan jenis

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan
dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Tempat, tanggal, bulan dan tahun
b) Nama jabatan
c) Tanda tangan
d) Nama pejabat yang membuat surat keterangan dan
e) Stempel jabatan/instansi
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 31


Format Naskah Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
NOMOR……………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Karumkit RS Bunda menerangkan bahwa :

Nama : kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk
Jabatan : kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm kkkkkkkkkkkkkk

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo…………..
Jabatan STEMPEL
RSU BUNDA

NAMA JELAS

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 32


c. Surat Perintah
Bentuk dan susunan surat perintah adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas gambar logo RS Bunda
b) Tulisan Surat Perintah seluruhnya menggunakan huruf capital dan
diletakkan di tengan margin
Penomoran Surat Perintah/Tugas
01 / SP/ 01/ Ka.RS/I/2014
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan Karumkit
Kode nomer urut

Singakatan untuk jenis surat


Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
Dicatum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan capital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada ditepi kiri, serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat perintah. Dibawah kepada ditulis untuk
disertai tugas – tugas yang harus dilaksanakan
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Tempat, tanggal surat perintah
b) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal capital,
diakhiri dengan tanda baca koma,
c) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kri
nama jabatan penanda tangan
d) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan
e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
f) Stempel
Hal yang perlu diperhatikan adalah
1. Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri dari atas kolom
nomor urut, nama, jabatan dan keterangan

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 33


2. Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau
masa berlakunya berakhir

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 34


Format Naskah Surat Perintah

SURAT PERINTAH
NOMOR……………………..

Nama :
(yang member perintah)
Jabatan :

MEMERINTAHKAN

Kepada :
a. Nama :
b. Jabatan :

Untuk :
Kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm jjjjjjjjjjjjjjjjjjj
gggggggggggggggggggggg bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb.

Ditetapkan di…………..
Pada tanggal……………
JABATAN STEMPEL
RSU BUNDA

NAMA JELAS

Tembusan :

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 35


d. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut :
1) Kepala
c) Kop surat kuasa terdiri atas gambar logo RS Bunda
d) Tulisan Surat Kuasa seluruhnya menggunakan huruf capital dan diletakkan
di tengan margin
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat Nama, Alamat, Jabatan, Nomor KTP pihak pemberi
kuasa dalam penerimaan surat kuasa serta objek yang dikuasakan
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Tempat, tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan
b) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa
c) materai
Hal yang perlu diperhatikan adalah
a) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak di
sebelah kiri
b) Materai ditempel ditempat pemberi kuasa.

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 36


Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Jabatan :
No. KTP :
NIK :

Selanjutnya disebut pemberi kuasa

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
No. KTP :
NIK :

Selanjutnya disebut penerima kuasa

Pemberi kuasa memberikan Kuasa Khusus kepada Penerima Kuasa untuk melakukan hal – hal
sebagai berikut :
1. ___________________________
2. ___________________________
3. ___________________________
Surat kuasa ini dibuat secara sadar dan atau tanpa paksaan dari pihak manapun.

Sidoarjo,……………..
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
Materai STEMPEL
6000 RSU BUNDA

Nama Jelas Nama Jelas

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 37


e. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas gambar logo RS Bunda
b) Tempat dan tanggal pembuatan udangan ditulis di sebelah kanan
c) Nomor, lampiran dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal
Penomoran Surat Undangan
01/UND/ 01/Ka.RS/I/2014
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan Karumkit
Kode nomer urut
Singakatan untuk jenis surat

Nomor urut penerbitan surat


berdasarkan jenis
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka
b) Isi undangan, terdiri atas hari/tanggal/, pukul, tempat dan acara serta
kalimat penutup
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan
b) Tanda tangan
c) Stempel jabatan/instansi
d) Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 38


Format Naskah Surat Undangan

Sidoarjo,………………..
Nomor :
Lampiran :
Perihal :

Kepada Yth
Kkkkkkkkkkkkkk

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan RSU Bunda, maka Managemet
mengundang kepada karyawan untuk melakukan pertemuan rapat (Meeting). Adapun Jadwal
sebagai berikut :
Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
Jika ada perubahan dengan jadwal ini, maka akan dilakukan penyesuaian di
kemudian hari
Demikian pemberiatahuan ini, atas perhatin dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Nama Jabatan
STEMPEL
RSU BUNDA

Nama Jelas

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 39


f. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut :
1) Kepala Surat Pangggilan terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
b) Nama Perorangan yang dipanggil
c) Nomor, Sifat, lampiran dan Perihal
Penomoran Surat Panggilan
01 / SP/ 01/ Ka.RS/I/2014
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan Karumkit
Kode nomer urut
Singakatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis

2) Isi Panggilan terdiri dari :


a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap Kepada, Alamat Pemanggil
b) Maksud dan Tujuan Panggilan tersebut
3) Bagian Akhir Surat Panggilan
a) Nama jabatan
b) Tanda tangan pejabat
c) Stempel jabatan/instansi
d) Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 40


Format Naskah Surat Panggilan

Sidoarjo,………………..
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Perihal :

Kepada Yth
Kkkkkkkkkkkkkk

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Dengan hormat,
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Menghadap kepada :
Alamat Pemanggil :
UNTUK
Kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk ffffffffffffffffff ffff hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh
gggggggggggggggggggggggg bbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Demikian panggilan ini kami sampaikan & terimakasih

Jabatan STEMPEL
RSU BUNDA

Nama Jelas

Tembusan :

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 41


g. Memorandum
Bentuk dan susunan Memorandum adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas gambar logo RS Bunda
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf capital
c) Tempat dan tanggal ditulis di sebelah kanan
d) Kata kepada ditulis di sebalah kiri
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan
b) Tanda tangan
c) Tembusan, memuat nama jabatan penerima

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 42


Format Naskah Memorandum

MEMORANDUM

Sidoarjo, 04 Agustus 2014

Kepada Yth.
Seluruh karyawan
RSU Bunda

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Penambahan Staff Radiologi di RSU Bunda mulai tanggal 02 Juni
2014 maka diberitahukan kepada seluruh karyawan untuk staff Radiologi akan ada tambahan 1
staff khusus Oncall yaitu Ardika Rahman (Dika). Jadwal terlampir.

Demikian memorandum ini kami sampaikan. Agar berjalan sesuai dengan peraturan
perusahaan maka diharapkan kerjasama yang baik antar unit. Apabila ada informasi tambahan
dari Manajemen Rumah Sakit, maka akan ada penyesuaian kembali dikemudian hari. Terima
kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Nama Jabatan STEMPEL


RSU BUNDA

NAMA JELAS
Tembusan :

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 43


h. Pengumuman
Bentuk dan susunan Pengumuman adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas gambar logo RS Bunda
b) Kata Pengumuman dicantumkan ditengan margin dan ditulis dengan huruf
capital
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
capital
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf capital simeteris di bawah
tentang
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman
b) Peraturan yang didasari pembuatan pengumuman
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak
d) Informasi tentang sesuatu yang perlu di ketahui oleh obsjek target
pengumuman
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat dan tanggal penerbitan
b) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal capital,
diakhiri dengan tanda baca koma
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
d) Nama lengkap yang menandatangani
e) Stempel

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 44


Format Naskah Pengumuman

PENGUMUMAN

TENTANG

BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

Gggggggggggggggggggggggggggggggggggggg
vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk
kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk
Pppppppppppppppppp pppppppppppppppppppppppppppppp
uuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuu ggggggggggggggg

Ditetapkan di…………..
Pada tanggal……………
Nama Jabatan, STEMPEL
RSU BUNDA

NAMA JELAS

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 45


i. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut :
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf capital,
nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah
halaman laporan
2) Isi Laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup
dan dasar laporan
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 46


Format Naskah Laporan

JUDUL
RSU BUNDA SIDOARJO
Jalan Raya Kundi 70 Kepuh Kiriman, Waru - Sidoajo

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 47


j. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan Surat pengantar adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas gambar logo RS Bunda
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis disebelah kanan
c) Nomor surat ditulis disebelah kiri di bawah tempat dan tanggal pembuatan
surat
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf capital diletakkan ditengah
margin
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) Nomor urut
b) Jenis yang dikirm
c) Banyaknya naskah/barang dan
d) Keterangan
3) Kaki (disebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama jabatan pembuatn pengantar
b) Tanda tangan
c) Nama dan
d) Stempel jabatan/Instansi
4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Tempat dan tanggal penerimaan
b) Nama jabatan penerima
c) Tanda tangan
d) Nama dan
e) Stempel jabatan atau instansi
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua,
lembar pertama untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 48


Sidoarjo,…………………...
Nomor :
Alamat :

SURAT PENGANTAR

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal :

Yang menerima
Jabatan
STEMPEL
Jabatan INSTANSI PENERIMA STEMPEL
RSU BUNDA

Nama Jelas Nama Jelas

*Rangkap 2

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 49


k. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat
2) Diteruskan kepada
3) Catatan
4) Paraf atasan

Format Naskah Surat Disposisi

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 50


RSU Bunda Sidoarjo
Jl. Kundi 70 Kepuhkiriman, Waru - Sidoarjo
LEMBAR DISPOSISI

TANGGAL MASUK :
NO. SURAT :
ASAL SURAT :
PERIHAL :
TANGGAL PENYELESAIAN :
DITERUSKAN KEPADA :
ISI DISPOSISI :

Paraf Atasan

(……………………)

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 51


l. Berita Acara
Bentuk dan susunan Berita acara adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas gambar logo RS Bunda
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf capital dan diletakkan
di tengah margin
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari Ini diikuti dengan
tanggal, bulan dan tahun
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan
c) Kegiatan yang dilaksanakan
d) Kalimat penutup dengan frasa demikian berita acara ini dibuat Untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) Nama tempat
b) Tanggal, bulan dan tahun
c) Nama jelas penanda tangan
d) Stempel jabatan / instansi
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah
bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 52


Format Naskah Berita Acara

BERITA ACARA

TENTANG

Pada hari ini tanggal kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk kkkkkkkkkkkkkkkkk

Bbbbbbbbbbbbbbbbkkkkkkkkkkkkkkkk kkkkkkkkkkkkk kkkkkkkkkkkkk kkkkkk


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
bbbbbbbbbbbbbb

Ggggggggggggggggggggggggggggg ppppppppppppppppp gggggggggggggggggggggggggggggg


gggggggggggggggggggggggggg hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh ggggggggggggggggggggggggg
ggggggggggggggggggggggggggggggggggg

Demikian berita acara ini dibuat untuk depergunakan sebagaimana mestinya

Surabaya…………..
Pihak ke II Pihak ke I
Jabatan
Jabatan STEMPEL
RSU BUNDA

Nama Jelas Nama Jelas


Saksi – Saksi
1. _____________Jabatan __________
2. _____________Jabatan__________

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 53


m. Rekomendasi
Bentuk dan susunan rekomendasi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Tulisan rekomendasi ditempatkan ditengah-tengah isi naskah
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan rekomendasi
2) Isi rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas
a) Nama tempat, tanggal, Bulan dan Tahun
b) Nama jabatan pembuat rekomendasi
c) Tanda tangan pejabat
d) Nama jelas
e) Stempel jabatan atau instansi

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 54


Format Naskah Rekomendasi

SURAT REKOMENDASI
NOMOR………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini memberi rekomendasi untuk :…………………………………………….., kepada

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
NIK :
Divisi/ Jabatan :
Alamat :

Demikian Surat Rekomendasi ini kami buat, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Surabaya, …………………..
Nama Jabatan
STEMPEL
RS BUNDA
Nama Jelas

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 55


n. Daftar Hadir
Bentuk dan susunan daftar hadir adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Tulisan Daftar hadir ditempatkan ditengah –tengah lembar naskah
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan acara ditulis dibawah tulisan daftar
hadir sebelah kiri
4) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom Nomor Urut
b) Kolom nama
c) Kolom Jabatan
d) Kolom tanda tangan atau paraf

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 56


Format Naskah Daftar Hadir

DAFTAR HADIR

Tempat :
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Acara :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 57


o. Sertifikat
Bentuk dan susunan sertifikat terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat”
2) Isi Sertifikat berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta kegiatan,
termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.
4) Halaman belakang sertifikat dituliskan keterangan nilai

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 58


Format Naskah Sertifikat

Diberikan kepada :
……..NAMA JELAS……..
Sebagai :
Peserta
Dalam kegiatan …………………….

Sidoarjo…………………….
NAMA JABATAN DAN INSTANSI

Tanda tangan

NAMA JELAS

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 59


Materi Kegiatan Nilai

1. Kkkkkkkkk
2. Hhhhhhhh
3. Mmmmm
4. dst

Keterangan:
……………………………

Dokumen RSU Bunda Sidoarjo 60