I.

PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

No UPAYA KESEHATAN KEGIATAN

1 2 3
A. UKM ESENSIAL
1 KIA/ KB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12

13
14
2 Promosi Kesehatan
1
2
3

4
5
3 KESLING
1
2
3
4
5
6

8
4 GIZI
1
 2

5
6
7
8
9
10
5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
a. ISPA
1
b. TB Paru
1
2
3
4
c. Malaria
1
2
3
4
c. Imunisasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
d. Diare
1
2
3
e. Pencegahan dan Penanganan HIV/AIDS
1
2
f. Pencegahan dan Penanggulangan Pengendalian Vektor
1
2
 g. Surveilans
1
2
3
4
h. Kusta
1

i. Rabies 1

J. Kespro 1
2
B. UKM PENGEMBANGAN
1. Upaya Kesehatan Sekolah

2 Kesehatan Jiwa
1

3 Penyakit Tidak Menular

5
4 UKGS
1
5 Lansia

2
6 Kesehatan Kerja
1
2
7 Kesehatan Tradisional

8 Kesehatan Remaja

1
 Perawatan Kesehatan Masyarakat
9
(Perkesmas)

10 PIS PK
1
11 Matra dan Krisis Kesehatan

12 Pelayanan Kesehatan Haji

1
C. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
1 Pelayanan Kefarmasian
1
2
2 Pelayanan Laboratorium

2
3
4
5

3 Pelayanan Kesehatan/Pengobatan
1
2
3
4
D. MUTU KLINIS PELAYANAN KESEHATAN
1 Unit Pendaftaran

2
3
2 Unit Pelayanan Kesehatan Umum

3
4
3 Unit Pelayanan Kesehatan Balita
 1

3
4
4 Unit Pelayanan Kesehatan Lansia

3
4
5 Unit Pelayanan Kesehatan Gigi

3
4
6 Unit Pelayanan Kesehatan TB/Kusta

3
4
7 Unit Pelayanan Kesehatan TB/Kusta

3
4
8 Unit Pelayanan Kesehatan KTS (VCT) HIV/IMS

2
3
9 Unit Pelayanan KIA
1
2
3
4
10 Unit Pelayanan KB

2
 3
11 Unit Pelayanan Gawat Darurat

2
3
4
12 Unit Pelayanan Persalinan

2
3
4
13 Unit Pelayanan Gigi dan Mulut
1
2
3
4
5
14 Unit Laboratorium

2
3
15 Unit Pelayanan Obat
1

2
3
16 Unit Pelayanan Imunisasi
1
2
3
17 Unit Pelayanan Gizi
1
2
18 Unit Pelayanan Sanitasi

2
19 Unit Pelayanan Rawat Inap
1
2
3
 KEGIATAN SATUAN TARGET

3 4 5

Cakupan Kunjungan Ibu Hamil Pertama (K1) Bumil

Cakupan Kunjungan Ibu Hamil (K4) Bumil
Cakupan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan Bumil
Cakupan Persalinan di Fasilitas Kesehatan Bumil
Cakupan Pelaksanaan Kelas Ibu hamil Kel/Desa
Cakupan PelaksanaAN P4K Kel/Desa
Cakupan Deteksi Resiko Tinggi Bumil Bumil
Cakupan Kunjungan Bayi (KN1) Bayi
Cakupan Kunjungan Bayi (KN2) Bayi
Cakupan Pelayanan Bayi Bayi
Cakupan Pelayanan Anak Balita Bumil
Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan Setingkat oleh
Tenaga Kesehatan/ Guru/Dokcil Siswa
Cakupan Peserta KB Aktif PUS
Cakupan KB Pasca Persalinan Bufas

Cakupan Desa Siaga Desa/Kel

Cakupan PHBS Rumah Tangga RT
Penyuluhan Kesehatan :
a. Keluarga Desa/Kel
b. Sekolah Sekolah
c. Tempat-Tempat Umum TTU
d. Fasilitas Kesehatan Faskes
MMD Desa/Kel
Refresing Kader Posyandu

Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih AMIU

Penduduk memiliki akses air bersigh yang layak Jiwa
Penduduk yang memiliki jamban sehat KK
Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM yang memenuhi syarat TPM
Inspeksi Kesehatan Lingkungan TTU yang memenuhi syarat TTU
Kampanye Hygiene Sanitasi Sekolah Sekolah
Pembinaan Pasca Pemberdayaan termasuk Verifikasi Desa yang
melaksanakan STBM Desa/Kel
Kampanye Cuci Tangan pakai Sabun (CTPS) Sekolah

Pemberian Kapsul Vit A pada Balita 2 kali/thn Anak

 Persentase Ibu Nifas mendapat Vitamin A Bufas

Pemberian Tablet Besi pada Bumil :

a. Tablet Fe 1 Bumil
b. Tablet Fe 2 Bumil
Cakupan Tingkat Partisipasi balita datang menimbang ke
Posyandu Balita
ASI Eksklusif Balita
Pemantauan Status Gizi Sekolah
Persentase Bumil KEK yang mendapat PMT Bumil KEK
Persentase Bayi Baru Lahir mendapat IMD Bayi
PMT Gizi Buruk Balita
PMT Munil KEK Bumil
DALIAN PENYAKIT

Cakupan Balita dengan Pneumonia yang ditangani Balita

Penemuan TB Paru Positif Penderita

Penemuan Suspek Penderita
Jumlah Pasien Konfgerensi Penderita
Jumlah Pasien Sembuh Penderita

Cakupan Annual parasit Insiden (API) Penderita

Cakupan SPR Penderita
Konfirmasi Lab Penderita
Pengobatan Penderita

Cakupan Desa/Kelurahan UCI Desa

Cakupan Imunisasi HB 0-7 Hari Bayi
Cakupan Imunisasi BCG Bayi
Cakupan Imunisasi Polio Bayi
Cakupan Imunisasi DPT, HB-Hib Bayi
Cakupan Imunisasi Campak Bayi
Cakupan Imunisasi Balita DPT, HB-Hib Balita
Cakupan Imunisasi Balita Campak 24 bulan Balita
Cakupan Imunisasi Td Bumil Bumil
Cakupan Imunisasi Td Catin Catin
Bias Campak Sekolah

Cakupan pelayanan penderita diare Orang

Pelacakan Diare Desa
Penyuluhan Diare Desa

Deteksi Dini HIV/AIDS pada bumil dan Populasi Beresiko Orang

Kunjungan Rumah Pendampingan ODHA Orang
Pengendalian Vektor
Pemantauan Jentik Berkala Rumah
Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) Rumah
Verifikasi Rumor KLB Masyarakat
Penanggulangan KLB Masyarakat
Survailans Rutin PD3i Tertentu Bayi & Balita
Pengambilan dan Pengiriman Spesimen Masyarakat

Penemuan Penderita Kusta Masyarakat

Pelacakan Kasus Rabies Masyarakat

Pelayanan Kesehatan Usia Reproduksi PUS, WUS

Pemeriksaan IVA WUS

Penjaringan Peserta didik (kelas 1, 7 dan 10) Sekolah

Deteksi Dini Masalah kesehatan jiwa Masyarakat

Masyarakat
Kegiatan dalam rangka bebas pasung dan pencegahan bunuh diri
Penemuan Kasus Gangguan Jiwa Masyarakat
Pendampingan Penderita Gangguan Jiwa dan Penyalahgunaan Penderita
Napza

Pengukuran dan pemeriksaan faktor resiko penyakit tidak Masyarakat usia 15 Thn
menular di posbindu PTM keatas
Surveilans Penyakit tidak menular dimasyarakat (fokus pada Masyarakat
Hipertensi dan Diabetes Melitus)
Tindak lanjut surveilans Penyakit tidak menular dimasyarakat Masyarakat
(fokus pada Hipertensi dan Diabetes Melitus)
Sosialisasi dan pemantauan Penerapan Kawasan Tanpa Rokok SMP, SMA
(KTR) di sekolah.
Pemeriksaan dampak asap Rokok pada Anak sekolah SMP,SMA

Penjaringan Peserta didik (Kelas 1, 7 dan 10) Sekolah

Pembinaan dan pelayanan usia lanjut di UKBM (Posbindu dan

Posyandu lansia) Lansia
Pemantauan Lansia Resiko Tinggi Lansia

Pemeriksaan Tempat Kerja dan Pekerja Pelabuhan / Pasar

Pembinaan dan Pemantauan Kesehatan Kerja Pelabuhan / Pasar

Pembinaan dan pemantauan jamu tradisional Tempat pembuatan jamu

tradisional

Pemberian tablet tambah darah dan Pemeriksaan HB untuk SMP, SMA

remaja putri
 Masyarakat / Keluarga
Pembinaan Keluarga Resti
Resti

Cakupan Keluarga Sehat Keluarga

Persentase Pelayanan Kesehatan bagi Penduduk terdampak Krisis

Masyarakat
Kesehatan Akibat Bencana dan/ atau berpotensi bencana

Persentase Pelayanan Kesehatan pada situasi khusus/ Libur hari

Masyarakat
Raya dan Tahun Baru

Persentase Pelayanan Kesehatan Haji Calon Jemaah Haji

NGAN (UKP)

Pengobatan dan Pengawasan Pelaksanaan POMP Orang

Pengawasan dan Pengendalian Terpadu Sediaan Farmasi KIOS

Pemeriksaan Hematologi (Hb, Leukosit, Eritrosit, Trombosit,

Hematokrit, LED, CT, BT, MCV, MCH, MCHC, Diff Count) Spesimen

Pemeriksaan Serologi (Tespect, Golongan Darah) Spesimen

Pemeriksaan Bakteriologi (Sputum) Spesimen
Pemeriksaan Urinalisa (Protein Urine) Spesimen
Pemeriksaan Parasitologi (Malaria) Spesimen
Pemeriksaan Kimia Darah (GDS, GDP, Cholesterol, UA, Spesimen
Trigliserid, Creatinine, SGOT / SGPT)

Kunjungan Rawat Jalan Orang

Kunjungan Rawat Inap Orang
Kunjungan UGD Orang
Kunjungan Persalinan Orang
KESEHATAN

Waktu tunggu pendaftaran < 10 menit terlayani dari saat Orang

dipanggil sampai CM siap dimeja anamnese
Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Orang
Kepuasan Pelanggan Orang

Orang
Ketepatan waktu pemeriksaan pasien oleh petugas 08.15 WITA
Kelengkapan pengisian Rekam Medik mencakup Anamnese, Orang
Pemeriksaan Fisik/Penunjang, Diagnosis, Terapi dan Edukasi
Pemberian layanan klinis adalah dokter Orang
Kepuasan Pelanggan Orang
 Orang
Ketepatan waktu pemeriksaan pasien oleh petugas 08.15 WITA
Kelengkapan pengisian Rekam Medik mencakup Anamnese, Orang
Pemeriksaan Fisik/Penunjang, Diagnosis, Terapi dan Edukasi
Pemberian layanan klinis adalah dokter Orang
Kepuasan Pelanggan Orang

Orang
Ketepatan waktu pemeriksaan pasien oleh petugas 08.15 WITA
Kelengkapan pengisian Rekam Medik mencakup Anamnese, Orang
Pemeriksaan Fisik/Penunjang, Diagnosis, Terapi dan Edukasi
Pemberian layanan klinis adalah dokter Orang
Kepuasan Pelanggan Orang

Orang
Ketepatan waktu pemeriksaan pasien oleh petugas 08.15 WITA
Kelengkapan pengisian Rekam Medik mencakup Anamnese, Orang
Pemeriksaan Fisik/Penunjang, Diagnosis, Terapi dan Edukasi
Pemberian layanan klinis adalah dokter Orang
Kepuasan Pelanggan Orang

Orang
Ketepatan waktu pemeriksaan pasien oleh petugas 08.15 WITA
Kelengkapan pengisian Rekam Medik mencakup Anamnese, Orang
Pemeriksaan Fisik/Penunjang, Diagnosis, Terapi dan Edukasi
Pemberian layanan klinis adalah dokter Orang
Kepuasan Pelanggan Orang

Orang
Ketepatan waktu pemeriksaan pasien oleh petugas 08.15 WITA
Kelengkapan pengisian Rekam Medik mencakup Anamnese, Orang
Pemeriksaan Fisik/Penunjang, Diagnosis, Terapi dan Edukasi
Pemberian layanan klinis adalah dokter Orang
Kepuasan Pelanggan Orang
VCT) HIV/IMS

Waktu Pelayanan pemeriksaan pasien oleh petugas < 10 Menit Orang

Pemberian pelayanan konselor/petugas terlatih Orang

Kepuasan Pelanggan Orang

Kelengkapan pengisian karti Ibu Hamil Orang

Waktu pelayanan ANC < 30 Menit Orang
Pemberian pelayanan oleh Bidan Minimal Pendidikan D3 Orang
Kepuasan Pelanggan Orang

Presentase tindakan KB, MkJP yang dilakukan oleh Dokter atauy

Orang
Bidan Terlatih
Waktu pelayanan tindakan KB < 30 Menit Orang
Kepuasan Pelanggan Orang

Waktu tanggap petugas (respon time) kepada pasien < 5 menit Orang

Pemberi rencana tindakan adalah dokter Orang

Tidak ada kejadian infkesi luka pasca tindakan hecting Orang
Kepuasan Pelanggan Orang

Waktu tanggap petugas (respon time) kepada pasien < 5 menit Orang

Pemakaian APD petugas pada saat menolong persalinan Orang

Tidak ada kejadian Kematian Ibu karena bersalin Orang
Kepuasan Pelanggan Orang

Waktu pelayanan pemeriksaan pasien < 10 menit Orang

Pelayanan tindakan medis < 30 menit Orang
Pemberian Pelayanan adalah Dokter Orang
Pencabutan Gigi tanpa rasa sakit Orang
Kepuasan Pelanggan Orang

Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan Orang

laboratorium
Pemakaian APD petugas pada setiap pengambilan sampel Orang
Kepuasan Pelanggan Orang

Waktu Tunggu Pelayanan :

a. Non Racikan < 10 menit Orang
b. Racikan < 20 menit Orang
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Orang
Kepuasan Pelanggan Orang

Waktu Pelayanan pasien < 10 menit Orang

Pemberian pelayanan Perawat Terlatih Orang
Kepuasan Pelanggan Orang

Pasien di rujuk untuk konseling gizi dilayani oleh petugas gizi Orang
Kepuasan Pelanggan Orang

Pasien di rujuk untuk konseling sanitasi dilayani oleh petugas Orang

sanitasi
Kepuasan Pelanggan Orang

Kejadian Plebitis Orang

Tidak ada kejadian infkesi luka pasca tindakan Orang
Kepuasan Pelanggan Orang
 CAKUPAN

VARIABEL
PENCAPAIAN SUB
(Jml Sub
VARIABEL
Variabel Klm
(Klm 6/Klm
7/Jml item
5x 100%)
variabel)
6 7 8
………., Juli 2019
Kepala Puskesmas ………

(…………………..)
B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

No Jenis Variabel
Nilai 0
1 2 3
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1. Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak Punya
2. Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan, dan melalui
analisis situasi dan perumusan masalah Tidak menyusun

3. Menyusun RPK secara terinci dan lengkap

Tidak menyusun
4. Melaksanakan Mini Lokakarya Bulanan Tidak melaksanakan
5. Melaksanakan Mini Lokakarya Tribulan Tidak melaksanakan
6. Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten, dan mendapat feedback dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Tidak membuat

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA

7. Dilakukan inventarisasi peralatan di Puskesmas Tidak dilakukan
8. Ada Daftar Inventaris Sarana di Puskesmas Tidak ada
9. Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit pelayanan Tidak ada

10. Ada Struktur Organisasi Tidak ada

11. Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas Tidak ada
12. Dilakukan Evaluasi Kinerja Tenaga Puskesmas Tidak dilaksanakan
Tersedia Pola Ketenagaan dan Rencana Pengembangan Kompetensi
13.
Tidak Tersedia
14. Melaksanakan Orientasi Pegawai Baru/ Pengelola Program Baru Tidak Melaksanakan
C. MANAJEMEN KEUANGAN BMN/BMD
15. Dilakukan pencatatan keuangan puskesmas Tidak dilakukan
16. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala
Tidak dilakukan
D. MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
17. Dilakukan SMD Tidak dilakukan
16. Dilakukan MMD Tidak dilakukan
E. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI
16. Ditetapkan Tim Sistem Informasi Puskesmas Tidak Ada
17. Tersedia Laporan Sepuluh Besar Penyakit Tidak Ada
F. MANAJEMEN PROGRAM
Perencanaan Program disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan,
18. RUK, RPK dan melalui analisis Situasi Perumusan Masalah Tidak Menyusun

19. Tersedia Dokumen Perencanaan Tingkat Puskesmas Tidak Tersedia

Jumlah
Nilai Rata-Rata Manajemen Puskesmas:
 Skala
Nilai Hasil
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
4 5 6 7

Punya
Ya, beberapa ada analisa Ya, sebagian ada analisa Ya, seluruhnya ada analisa
dan perumusan masalah dan perumusan masalah dan perumusan masalah

Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya
< 5 kali/tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun
< 2 kali/tahun 2-3 kali/tahun 4 kali/tahun

Membuat dan
Membuat tetapi tidak Membuat, mengirimkan,
mengirimkan tetapi tidak
mengirimkan dan mendapat feedback
mendapat feedback

Dilakukan
Ada
Ya, beberapa Unit Ya, sebagian besar unit Ya, diseluruh unit

Ada

Ada
Dilaksanakan

Tersedia
Melaksanakan

Dilakukan

Dilakukan

Dilakukan
Dilakukan

Ada
Ada

Ya, beberapa ada analisis Ya, sebagian ada analisa Ya, seluruhnya ada analisa
dan prumusan masalah dan perumusan masalah dan perumusan masalah

Tersedia

………., Juli 2019

Kepala Puskesmas ………

(…………………..)