FORMULIR PENYELIDIKAN KASUS GIZI BURUK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

PROVINSI SUMATERA SELATAN
TAHUN

Puskesmas:
Tanggal Penyelidikan :

I. IDENTITAS UMUM

a. Nama Anak :
b. Jenis Kelamin :
c. Tanggal Lahir :
d. Umur :
e. Anak Ke :
f. Berat Badan :
g. PB/TB :
h. LILA Anak :
i. Nama Ibu :
j. Umur Ibu :
k. Pekerjaan :
l. Pendidikan Ibu :
m. LILA Ibu :
n. Nama Ayah :
o. Pekerjaan :
p. Umur Ayah :
q. Pendidikan Ayah :
r. Alamat :
s. Gakin/Non Gakin :

II. RIWAYAT UMUM

a. BB Lahir :
b. PB Lahir :
c. ASI Eksklusif :
d. MP-ASI :
e. Penolong Persalinan :
f. Status Imunisasi :
g. Apakah Anak Rutin dibawa ke Posyandu :
h. Bagaimana Pola makan anak :

III. KEADAAN SOSIAL EKONOMI

1. Apakah kasus beras
2. al dari KK Miskin :
3. Apakah Sudah memiliki Kartu Miskin :
IV. KEADAAN GIZIDAN RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Gejala/tanda Klinis yang terlihat

1. Kwashiorkor
2. Marasmus
3. Kwashiorkor-Marasmus
4. Apakah Anak menderita penyakit
Diare
ISPA
Campak
Lain-Lain
..............................................................................................................................
5. Bagaimana riwayat perjalanan penyakit kasus
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................

V. KEADAAN LINGKUNGAN
1. Apakah untuk kebutuhan sehari-hari menggunakan air yang berasal dari
a. PDAM
b. Sumur
c. Sungai
d. Sumber Air Lainnya:...........................................................

VI. POLA KONSUMSI MAKANAN

1. Apakah teerjadi perubahan pola makan dalam keluarga selama 3 bulan terakhir
a. Perubahan Jenis
b. Perubahan Frekuensi
c. Perubahan Jumlah
d. Perubahan Kualitas Lauk
VII. INFORMASI LAIN

1. Apakah terjadi penurunan N/D selama 3 ulan terakhir di desa / kelurahan asal
kasus
2. Apakah terjadi peningkatan BGM/D selama 3 bulan terakhir
3. Apakah secara umum terjadi perubahan pola konsumsi makan keluarga (20 KK
Miskin)

VIII. DIAGNOSA
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
IX. TINDAKAN YANG DILAKUKAN
1. Rujukan kasus ke RS
2. PMT
3. Pemberian Vitamin A
4. Penyuluhan / konseling
5. Pemgobatan, sebutkan :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
X. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Mengetahui, ...............................................
Kepala Puskesmas Petugas Pelapor