BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PRIBADI
Nama : Ny. Nurliani
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 62 tahun
Suku Bangsa : Aceh
Agama : Islam
Alamat : Jln. Medan Baru
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk : 05 Februari 2017, jam 12.40 WIB
Tanggal Keluar : -

ANAMNESE
Keluhan Utama : Lemah lengan dan tungkai kiri
Telaah : Pasien datang ke RSHM dengan keluhan lemah pada lengan
dan tungkai sebelah kiri. Hal ini dirasakan sejak 1 hari yang lalu
secara tiba-tiba saat os sedang istirahat. Pasien juga mengeluh
nyeri kepala namun hilang dengan obat pereda nyeri kepala.
Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu
dan os tidak minum obat teratur. Riwayat kejang (-). Riwayat
muntah proyektil (-). Riwayat trauma (-). Riwayat demam (-).
BAB (+) Normal BAK (+) Normal.

Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi ± 2 tahun ini, DM (-), Post-Stroke (-)

Riwayat Penggunaan Obat : Captopril

4
ANAMNESE TRAKTUS
Traktus Sirkulatorius : Hipertensi
Traktus Respiratorius : Tidak ditemukan kelainan
Traktus Digestivus : Tidak ditemukan kelainan
Traktus Urogenitalis : BAK (+) Normal, Kateter terpasang
Penyakit terdahulu dan Kecelakaan : Trauma (-)
Intoksikasi & obat-obatan : Tidak ada

ANAMNESE KELUARGA
Faktor Herediter : Adik kandung OS menderita stroke
Faktor Familier : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

ANAMNESE SOSIAL
Kelahiran dan pertumbuhan : Normal
Imunisasi : Tidak Jelas
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Perkawinan : Menikah
Jumlah anak :3

PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Frekuensi nafas : 22 x/ menit
Temperatur : 37,5 C
Kulit dan selaput lendir : SDN
Kelenjar dan Getah bening : Tidak teraba
Persendian : Dalam Batas Normal

5
KEPALA DAN LEHER
Bentuk dan posisi : Normocepali
Pergerakan : Dalam Batas Normal
Kelainan Panca indera : Tidak ditemukan kelainan
Rongga mulut dan gigi : Tidak ditemukan kelainan
Kelenjar Parotis : tidak teraba
Desah : tidak ada
Dan lain-lain :-

RONGGA DADA DAN ABDOMEN

RONGGA DADA
Inspeksi : Fusiformis dan simetris kanan = kiri
Palpasi : Massa (-), Stemfremitus (TDP)
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler

RONGGA ABDOMEN
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik 10x/menit
GENITALIA
Toucher : Tidak diperiksa

STATUS NEUROLOGI
SENSORIUM : Compos Mentis (GCS; E=4, M=6, V=5)
KRANIUM
Bentuk : Normocepali
Fontanella : Tertutup, keras
Palpasi : Teraba arteri temporalis, dan arteri karotis
Perkusi : Tidak diperiksa

6
Auskultasi : Tidak diperiksa
PERANGSANGAN MENINGEAL
Kaku kuduk :-
Tanda kernig :-
Tanda Lasegue :-
Tanda brudzinski I :-
Tanda Brudzinski II :-

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah :-
Sakit kepala :-
Kejang :-

SARAF OTAK / NERVUS KRANIALIS

NERVUS I
NERVUS OLFAKTORIUS : Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra
Normosmia : + +
Anosmia : - -
Parosmia : - -
Hiposmia : - -

NERVUS II
NERVUS OPTICUS Oculi Dextra Oculi Sinistra
Visus TDP TDP
Lapangan pandang
- Normal normal normal
- Menyempit - -
- Hemianopsia - -
- Skotoma - -
Refleks Ancam + +
Fundus Okuli tidak diperiksa tidak diperiksa

7
Pupil
- Lebar : 3 mm 3 mm
- Bentuk : bulat, isokor bulat, isokor
- Refleks cahaya langsung : + +
- Refleks cahaya tidak langsung : + +

NERVUS III OCULOMORIUS

NERVUS IV TRCHLEARIS
NERVUS VI ABDUCENT Dextra Sinistra
Gerakan bola mata : Normal Normal
Nistagmus : - -
Rima palpebra : 7 mm 7 mm
Deviasi konjugae : - -
Fenomena Doll’s Eye : - -
Strabismus : - -

NERVUS V
NERVUS TRIGEMINAL Dextra Sinistra
Motorik
- Membuka dan menutup mulut : (+)
- Palpasi otot masseter& temporalis : + +
- Kekuatan gigitan : TDP TDP
Sensorik
- Kulit : + +
- Selaput lendir : TDP TDP
Refleks kornea
- Langsung : + +
- Tidak langsung : + +
Refleks Masseter : TDP TDP
Refleks bersin : TDP TDP

8
NERVUS VII
NERVUS FACIALIS Dextra Sinistra
Motorik
- Mimik : Asimetris
- Kerut Kening : + +
- Menutup mata : + +
- Meniup sekuatnya : + bocor
- Memperlihatkan gigi : + +
- Tertawa : Sudut mulu tertarik ke kanan
Sensorik
- Pengecapan 2/3 depan lidah : TDP TDP
- Produksi kelenjar ludah : + +
- Hiperakusis : - -
- Refleks stapeidal : TDP TDP

NERVUS VESTIBULOCOCHLEARIS
NERVUS VIII Dextra Sinistra
Auditorius
- Pendengaran : + +
- Tes rinne : TDP TDP
- Tes weber : TDP TDP
- Test swabach : TDP TDP
Vestibularis
- Nistagmus : - -
- Reaksi kalori : TDP TDP
- Vertigo : - -
- Tinitus : - -

9
NERVUS IX,X
NERVUS GLOSOPHARYNGEUS
NERVUS VAGUS
Pallatum molle : Normal
Uvula : Medial
Disfagia :-
Disatria :-
Disfonia :-
Refleks muntah : TDP
Pengecapan 1/3 belakang lidah : TDP

NERVUS XI
NERVUS ACCESSORIUS Dextra Sinistra
Mengangkat bahu : + +
Otot sternokleidomastoidus : + +

NERVUS XII
NERVUS HYPOGLOSSUS
Tremor :-
Atrofi :-
Ujung Lidah Saat Istirahat : Ke kanan
Ujung Lidah Saat Dijulurkan : Ke kiri

SISTEM MOTORIK Dextra Sinistra

Trofi : Normotrofi Normotrofi
Tonus Otot : Normotonus Normotonus
Kekuatan otot :
ESD : 55555 ESS : 11111
EID : 55555 EIS : 11111
Sikap (duduk-berdiri-berbaring) : Berbaring

10
Gerakan spontan Abnormal
- Tremor :-
- Khorea :-
- Balismus :-
- Mioklonnus :-
- Atestosis :-
- Distonia :-
- Spasme :-
- Tic :-
- Dan lain-lain :-

TEST SENSIBILITAS
Eksteroseptif : Nyeri superfisial (+), Raba (+), Suhu (TDP)
Propioseptif : Getar (-), sikap (Baring), Gerak (+)

Fungsi kortikal untuk sensibilitas

- Steorognosis : TDP
- Pengenalan 2 titik : TDP
- Grafestesia : TDP

REFLEKS Dextra Sinistra

Refleks Fisiologis
- Bisep : ++ ++
- Trisep : ++ ++
- Radioperiost : ++ ++
- APR : ++ ++
- KPR : ++ ++
- Strumple : ++ ++
Refleks patologis
- Babinski : - -
- Oppenheim : - -

11
 - Chaddock : - -
- Gordon : - -
- Schaefer : - -
- Hoffman- tromner: - -
- Klonus lutut : - -
- Klonus kaki : - -
- Refleks primiti ve: - -

KOORDINASI
Lenggang :-
Bicara :-
Menulis : TDP
Percobaan apraksia : TDP
Mimik : Sudut mulut tertarik ke kanan
Tes telunnjuk-telunjuk : -
Tes telunjuk- hidung :-
Diadokinesia :-
Test tumit – lutut : TDP
Test Romberg : TDP

VEGETATIF
Vasomotorik :+
Sudomotorik :+
Piloerektor :+
Miksi :+
Defekasi :+
Potensi dan Libido : TDP

12
VERTEBRA
Bentuk
- Normal :+
- Scoliosis :-
- Hiperlordosis : -
Pergerakan
Leher :+
Pinggang : TDP

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque : (-)
Cros Laseque : (-)
Test Lhermitte : (-)
Test Nafziger : (-)

GEJALA-GEJALA SEREBELAR
Ataksia :-
Disatria :-
Tremor :-
Nistagmus :-
Fenomena rebound : -
Vertigo :-
Dan lain-lain :-

GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
Tremor :-
Rigiditas :-
Bradikinesia :-
Dan lain-lain :-

13
FUNGSI LUHUR
Kesadaran kualitatif : Compos mentis
Ingatan baru : SDN
Ingatan lama : SDN
Orientasi
- Diri : SDN
- Tempat : SDN
- Waktu : SDN
- Situasi : SDN
Intelegensia : SDN
Daya pertimbangan : SDN
Reaksi emosi : SDN
Afasia
- Ekspresif :-
- Represif :-
- Apraksia :-
Agnosia :-
- Agnosia visual :-
- Agnosia jari-jari :-
- Akalkulia :-
- Disorientasi Kanan-kiri :-

14
KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Keluhan Utama : Lemah lengan dan tungkai kiri

Telaah : Pasien datang ke RSHM dengan keluhan lemah pada lengan
dan tungkai sebelah kiri. Hal ini dirasakan sejak 1 hari yang lalu
secara tiba-tiba saat os sedang istirahat. Pasien juga mengeluh
nyeri kepala namun hilang dengan obat pereda nyeri kepala.
Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu
dan os tidak minum obat teratur. Riwayat kejang (-). Riwayat
muntah proyektil (-). Riwayat trauma (-). Riwayat demam (-).
BAB (+) Normal BAK (+) Normal.

Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi ± 2 tahun ini, DM (-), Post-Stroke (-)

Riwayat Penggunaan Obat : Captopril

STATUS PRESENT
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Frekwensi nafas : 22 x/ menit
Temperatur : 37,5 C

Peningkatan TIK : (-)

Rangsangan Meningeal : (-)

Nervus Kranialis
NI : Normosmia
N II, III : RC +/+, pupil isokor ø 3mm
N III,IV,VI : Gerakan bola mata (+)
NV : Buka tutup mulut (+)
N VII : Sudut mulut tertarik ke kanan, kerut kening (+)
N VIII : Pendengaran (+)

15
N IX, X : Palatum mole (normal), uvula (medial)
N XI : Mengangkat bahu (+/+), otot sternokleidomastoidus(+/+)
N XII : Lidah dijulurkan ke kiri

Refleks Fisiologis Dextra Sinistra

B/T ++/++ ++/++
APR/KPR ++/++ ++/++

Refleks Patologis Dextra Sinistra

H/T -/- -/-
Babinski - -

Kekuatan motorik:
ESD: 55555 ESS: 11111
EID: 55555 EIS: 11111

16
Hasil Pemeriksaan Laboraturium
Nama : Tando
Tanggal : 22/1/2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Henatologi
Darah Rutin
Haemoglobin 12,0 g/dl 12-16
Hitung Eritrosit 4.3 106/ul 4.5-6.5
Hitung Leukosit 8.200 /ul 4000-11.000
Hematokrit 35.9 % 36-47
Hitung trombosit 319.000 /ul 150.000-450.000

Index Eritrosit
MCV 84,1 fL 80-96
MCH 26.1 Pg 27-31
MCHC 33.4 % 30-34

Hitung Jenis Leukosit

Eosinofil 2 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
N. Stab 0 % 2-6
N. Seg 83 % 53-75
Limfosit 10 % 20-45
Monosit 5 % 4-8
LED 61 mm/jam 0-10

Glukosa Darah
Glukosa sewaktu 202 mg/dl <140

17
Lemak
Cholesterol Total 528 mg/dL <220
Cholesterol HDL 42 mg/dL >55
Cholesterol LDL 422 mg/dL <190
Trigliserida 322 mg/dL 50 – 170

Fungsi Hati
Bilirubin Total 0.42 mg/dL 0,3 – 1
Bilirubin Direk 0.22 mg/dL <0,25
AST (SGOT) 210 U/I <40
ALT (SGPT) 14 U/I <40

Fungsi Ginjal
Kreatinin 0.82 mg/dL 0,6 – 1,1

Elektrolit
Natrium (Na) 133 mEq/L 135 – 155
Kalium (K) 3.7 mEq/L 3,5 – 55
Chlorida (Cl) 98 mEq/L 98 - 106

18
FOTO CT-SCAN

Kesan : Infark cerebri di temporoparieto-occipitalis kanan

19
DIAGNOSA : Hemiparesis Sinistra ec Stroke Iskemik
DIAGNOSA FUNGSIONAL : Hemiparesis Sinistra + Paralisis Nervus VII, XII
UMN sinistra
DIAGNOSA ETIOLOGIK : Emboli
DIAGNOSA ANATOMIK : Subkorteks
DIAGNOSA KERJA : Hemiparesis Sinistra + Paralisis Nervus VII, XII
UMN sinistra ec Sroke Iskemik

PENATALAKSANAAN :
- Bed rest + Head up 30ͦ
- O2 2 – 4 L
- IVFD RL  20 gtt macro/menit
- Ranitidin Tab 2x150 mg
- Citicolin 2x500 mg
- Amlodipine 1x10 mg
- Neurodex Tab 1x1
- Aptor 1x300 mg

20