PEMERINTAH KOTA TARAKAN

RUMAH SAKIT UMUM KOTA TARAKAN

Jl. Aki Babu RT.01 No.170 Kelurahan Karang Harapan
TARAKAN (Kode 77111)

CLINICAL PATHWAYS
GASTROESOPHAGEAL REFLUX
2019

DIAGNOSIS AWAL: KODE ICD: RENCANA RAWAT: 3 BULAN

GASTROESOPHAGEAL REFLUX
JENIS AKTIVITAS/TINDAKAN RAWAT JALAN RAWAT JALAN RAWAT JALAN RAWAT JALAN
HARI 1 BULAN 1 BULAN 2 BULAN 3
TANGGAL: TANGGAL: TANGGAL: TANGGAL:
Assessment/Penilaian Awal  Tanda vital  Tanda vital Tanda vital  Tanda vital
 Pengkajian risiko  Komplikasi Komplikasi  Komplikasi
 Gejala refluks,  Gejala refluks, Gejala refluks,  Gejala refluks,
asupan makanan, asupan makanan, asupan makanan, asupan makanan,
berat badan berat badan berat badan berat badan
Investigation/Pemeriksaan  Pemeriksaan Pemeriksaan
laboratorium: Darah laboratorium:
rutin Darah rutin
Endoskopi
Biopsi
Diagnosis
Penyakit penyerta

Komplikasi
Treatment/Medikasi  PPI: Rabeprazole  PPI: Rabeprazole PPI: Rabeprazole  PPI: Esomeprazole
2x20mg, 2x20mg, 2x20mg, 2x40mg,
Esomeprazole Esomeprazole Esomeprazole Omeprazole
2x40mg, 2x40mg, 2x40mg, 2x20mg,
Omeprazole Omeprazole Omeprazole Lansoprazole
2x20mg, 2x20mg, 2x20mg, 2x30mg,
Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole Pantoprazole
2x30mg, 2x30mg, 2x30mg, 2x40mg
Pantoprazole Pantoprazole Pantoprazole  Atau H2RA:
2x40mg 2x40mg 2x40mg simetidin 2x800mg
 Atau H2RA:  Atau H2RA: Atau H2RA: atau 4x400mg,
simetidin 2x800mg simetidin simetidin ranitidin 4x150mg,
atau 4x400mg, 2x800mg atau 2x800mg atau famotidin 2x20mg,
ranitidin 4x150mg, 4x400mg, 4x400mg, nizatidin 2x150mg
famotidin 2x20mg, ranitidin ranitidin  Antasida: 4x1sdm
nizatidin 2x150mg 4x150mg, 4x150mg, (kalau perlu)
 Antasida: 4x1sdm famotidin famotidin
(kalau perlu) 2x20mg, nizatidin 2x20mg, nizatidin
2x150mg 2x150mg
 Antasida: 4x1sdm Antasida: 4x1sdm
(kalau perlu) (kalau perlu)
Diet Diet Lambung Diet Lambung Diet Lambung Diet Lambung
Penyuluhan  Rencana  Rencana Rencana  Rencana
tatalaksana tatalaksana tatalaksana tatalaksana
 Modifikasi gaya
hidup  Modifikasi gaya Modifikasi gaya  Modifikasi gaya
hidup hidup hidup
Evaluasi
Dokter Umum
Pemeriksaan
DPJP

Rujuk/Konsultasi Jika terdapat Jika terdapat Jika terdapat Jika terdapat

komplikasi komplikasi komplikasi komplikasi
Outcome  Menghilangkan  Menghilangkan Menghilangkan  Menghilangkan
keluhan keluhan keluhan keluhan
 Mencegah  Mencegah
kekambuhan/rekure kekambuhan/rek Mencegah  Mencegah
nsi ulkus urensi ulkus kekambuhan/reku kekambuhan/rekur
 Mencegah  Mencegah rensi ulkus ensi ulkus
komplikasi komplikasi
Mencegah  Mencegah
 Diagnosis dini bila  Diagnosis dini bila
terdapat komplikasi terdapat komplikasi komplikasi
komplikasi Diagnosis dini bila  Diagnosis dini bila
terdapat terdapat komplikasi
komplikasi
Rencana Perawatan Rawat Jalan Rawat Jalan Rawat Jalan Rawat Jalan
KELAS
TARIF HARIAN (Rp)
TOTAL BIAYA (Rp)