Anda di halaman 1dari 33

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D
DENGAN DIAGNOSA MEDIS NON ST ELEVASI (NSTEMI)
DI RUANG ELANG 1 RSUP DR KARIADI SEMARANG

Oleh:
FADLIYATUN NA’IMAH
P1337420919111

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2019
ABSTRAK
Iskemik atau penyakit iskemia jantung (IHD), atau iskemia miokard, adalah
penyakit yang ditandai dengan iskemia (suplai darah berkurang) dari otot jantung ,
biasanya karena penyakit arteri koroner ( aterosklerosis dari arteri koroner ).
Penyakit jantung iskemik adalah keadaan berbagai etiologi, yang menyebabkan
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen miokard. Penyebab paling
umum iskemia miokard adalah aterosklerosis. Keberadaan aterosklerosis
menyebabkan penyempitan pada lumen pembuluh arteri koronaria epikardial sehingga
suplai oksigen miokard berkurang. Iskemia miokard juga dapat terjadi karena
kebutuhan oksigen miokard meningkat secara tidak normal seperti pada hipertrofi
ventrikel atau stenosis aorta. Jika kejadian iskemik bersifat sementara maka
berhubungan dengan angina pektoris, jika berkepanjangan maka dapat menyebabkan
nekrosis miokard dan pembentukan parut dengan atau tanpa gambaran klinis infark
miokard
Berdasarkan analisa pembahasan diperoleh hasil, tahap pengkajian didapatkan
bahwa klien mengalami ansietas dan resiko perdarahan. Diagnosa keperawatan pada
kasus tersebut adalah ansietas dan resiko perdarahan Perencanaan didapatkan bahwa
intervensi yang selama ini ada dalam teori mampu mengatasi masalah ansietas dan
resiko perdarahan. Pelaksanaan dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah
disusun dan pada evaluasi masalah dapat teratasi.

Kata Kunci: asuhan keperawatan, IHD, resiko perdarahan


DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
ABSTRAK
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Web Of Causation
BAB II LAPORAN KASUS KELOLAAN
A. Pengkajian.
B. Diagnose Keperawatan
C. Intervensi Keperawatan
D. Implementasi
E. Evaluasi
BAB III PEMBAHASAN
A. Analisa Kasus
B. Analisa Intervensi Keperawatan
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSATAKA
LAMPIRAN
DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran WOC
BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Ilmu keperawatan memiliki cakupan yang sangat luas, kajiannya


meliputi biopsikososiokultural. Praktek keperawatan sendiri ditujukan untuk
memenuhi kebutuhan dasar manusia yang terganggu karena penyakit atau
ketidakmampuan yang disebabkan oleh faktor lain, baik dari segi fisik maupun
psikologis.
Infark miokard akut (IMA) merupakan salah satu diagnosis rawat inap
tersering di Negara maju. Laju mortalitas awal 30% dengan lebih dari separuh
kematian terjadi sebelum pasien mencapai Rumah sakit. Walaupun laju
mortalitas menurun sebesar 30% dalam 2 dekade terakhir, sekita 1 diantara 25
pasien yang tetap hidup pada perawatan awal, meninggal dalam tahun pertama
setelah IMA (Sudoyo, 2006).
IMA dengan elevasi ST (ST elevation myocardial infarction = STEMI)
merupakan bagian dari spectrum sindrom koroner akut (SKA) yang terdiri dari
angina pectoris tak stabil, IMA tanpa elevasi ST, dan IMA dengan elevasi ST.
STEMI umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak
setelah oklusi thrombus pada plak aterosklerotik yang sudah ada sebelumnya
(Sudoyo, 2006).
Berdasarkan asuhan keperawatan yang dilakukan di RS terdapat rasa
nyeri dan sesak nafas pada psien dengan diagnose medis STEMI pada Ny M di
dapatkan observasi nyeri hebat dan RR > 24 x / menit.
LAPORAN KASUS KELOLAAN

Tanggal Pengkajian : 7 Oktober 2019 Ruang : Elang 1 Putra


Jam : 14.00 WIB RS : RSUP dr Kariadi Semarang
A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Biodata Pasien
1) Nama : Tn.D
2) Umur : 58 tahun
3) Alamat : Semarang Indah
4) Pendidikan : Tamat SD
5) Pekerjaan : Wiraswatsa
6) Tanggal Masuk RS : 6 Oktober 2019
7) Diagnosa Medis : NSTEMI
8) No. Register : C621411
b. Biodata Penanggung Jawab
1) Nama : Ny. P
2) Umur : 52 th
3) Alamat : Semarang Indah
4) Pendidikan : Tamat SD
5) Pekerjaan : Wiraswasta
6) Hubungan dg klien : Istri

2. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sesak nafas
3. RIWAYAT KEPERAWATAN
A. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pada tanggal 5 Oktober 2019 klien mengalami sesak napas dan nyeri
dada kemudian dibawa ke IGD RS Panti Wilasa dan dilakukan pemeriksaan
setelah itu dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi pada tanggal 6 Oktober 2019 rencana
akan dilakukan PCI namun karena kondisinya belum stabil klien dirawat
diruang elang 1 putra. Pada saat pemeriksaan EKG pada klien ditemukan bahwa
terjadi ST Elevasi pada hasil EKG klien, saat didengarkan inspirasi terdapat
ronchi pada kedua paru klien.

B. Riwayat Keperawatan Dahulu


Pasien memiliki riwayat hiperensi dan meminum obat ketika saat
hipertensi saja dan TB Paru. Namun hasil pemeriksaan terakhir pada tangal 29
Agustus 2019 menunjukkan hasil negative. Klien mengatakan sebelumnya
rutin mengonsumsi obat TB sesuai dengan ketentuan dan dosis.

C. Riwayat Keperawatan Keluarga


Riwayat kesehatan keluarga yang lain ada yang menderita penyakit DM
ayah pasien.
Genogram :

Keterangan :
: laki-laki

: perempuan

: klien

4. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

A. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan


Persepsi mengenai sakit yang diderita, pasien mengetahui sedikit
mengenai sakit yang dideritanya dan langsung pergi ke pelayanan kesehatan
untuk memeriksa sakit yang dirasakan.
B. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit :
Pasien makan teratur 3 kali sehari dengan porsi yang cukup, dengan menu
nasi, sayur, lauk (daging, tempe tahu), buah dan air putih dan tidak
mempunyai alergi ataupun pantangan terhadap makanan.
Saat sakit :
Pengkajian nutrisi :
Antropometri :
BB : 50 kg, TB : 160 IMT 19,5kg/m2 Suhu :36,5 c Tekanan Darah : 115/80
Biochemichal Data:
Terlampir dalam hasil pemeriksaan laboratorium
Clinical Sign of Nutrional Status :
Pasien tampak sedikit pucat, konjungtiva tidak anemis, bibir lembab dan
kering, membran mukosa normal.
Dietery History :
Pasien mengatakan tidak nafsu makan karena setiap kali makan dan minum
pasien mual. Sehingga intake makanan dan minuman pasien sedikit, kira-
kira setiap kali makan pasien menghabiskan setengah porsi saja.
C. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
Pasien BAB sekali sehari, konsistensi padat, warna normal, BAK 4-5 kali
sehari, warna urine kuning jernih
Saat sakit :
Pasien BAB satu kali dalam satu hari dengan konsistensi padat, warna
normal, pasien terpasang dc kateter.
D. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit :
Jumlah jam tidur malam 6 jam/hari dan tidak memiliki kebiasaan minum
obat sebelum tidur.
Saat sakit :
Pasien tidur malam 8 jam/hari dan pada siang hari tidur kiranya 1 jam.
E. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum pasien sakit, klien melakukan aktivitas secara normal saat
melakukan kegiatan sehari-hari. Setelah pasien sakit pola aktivitasnya
adalah:

NO Pola Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Makan dan Minum √
2 Toiletting √
3 Berpakaian √
4 Mobilitas ditempat tidur √
5 Berpindah √
6 Ambulasi √
7 Naik Tangga √
Keterangan
0 : Mandiri
1 : Di bantu sebagian
2 : Di bantu orang lain
3 : Dibantu orang dan peralatan
4 : ketergantungan/ tidak mampu

F. Pola peran dan hubungan


Pasien berperan sebagai Ibu dalam keluarganya. Di dalam keluarganya
dengan 1 orang anak perempuan dan 1 anak laki-laki. Selama sakit peran
pasien dalam keluarga minimal. Hubungan pasien dengan penghuni bangsal
tidak terganggu.
G. Pola Presepsi Sensori
Selama praktikan melakukan perawatan, pasien bersikap kooperatif dan
komunikastif ketika dikaji, pasien mau bercerita tentang apa yang
dirasakan. Untuk indranya, mata pasien masih dapat melihat dengan jelas,
lidah pasien terasa pahit, telinga pasien tidak ada gangguan, dan tidak ada
gangguan pada indra peraba.
H. Pola persepsi diri/ Konsep diri
Selama di rawat di RS klien mempunyai persepsi yang positif dan yakin
bahwa dia akan segera membaik. Klien saat ini mengetahui sedikit tentang
penyakitnya, klien mengerti perawatan dan tindakan yang dilakukan.
I. Pola seksual dan reproduksi.
Pasien berjenis kelamin perempuan. Pasien terpasang dc kateter. Pasien
tidak pernah menderita penyakit kelamin.
J. Mekanisme Koping
Koping terhadap sakitnya pasien bisa menerima. Dukungan keluarga
terhadap pasien baik terlihat selalu ditunggu oleh keluarganya.
K. Pola nilai dan kepercayaan
Klien beragama Islam, klien menjalankan ibadahya secara teratur,
selama dirawat di rumah sakit pasien tidak melakukan ibadah di tempat
tidur karena terpasang infus.

5. Pengkajian fisik
A. Keadaan umum : Lemah
Nadi : 91 x/ menit
Pernapasan : 32x/ menit dengan irama reguler
Suhu tubuh : 36.5 o C
Tekanan darah : 115/80 mmHg
B. Kesadaran : Composmentis
C. GCS : E4 V5 M6
D. Kulit : Kulit lrmbab, turgor kembali dengan waktu kurang dari 3 detik,
tidak ada edema warna kulit sawo matang
E. Kepala :
▪ Rambut : warna putih dan tipis
▪ Kulit kepala : tidak ada laserasi, kulit kepala normal.
F. Mata :
 Bentuk : bulat, simetris kanan kiri.
▪ Konjungtiva : tidak anemis
▪ Sclera : tidak ikterik
▪ Pupil : normal berbentuk bulat
G. Hidung :
▪ Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga
hidung bersih
▪ Tidak ada cuping hidung
▪ Tidak ada otot bantu pernafasan dan tidak ada cuping hidung
H. Telinga :
▪ Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri, bersih
▪ Liang telinga : bersih, sedikit serumen
▪ Fungsi pendengaran : tidak ada gangguan
I. Mulut : Tidak berbau, bibir berwarna sedikit pucat dan lembab, lidah bersih,
mukosa normal
J. Leher : Tidak pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan JVP

K. Thorax :
 I : dada simetri RR 32 x permenit
 A : terdengar ronchi saat inspirasi pada kedua bagian baru kanan
dan kiri basal
 P : tidak ada nyeri tekan
 P : tidak dilakukan perkusi
L. Jantung:
▪ I : ictus cordis tidak tampak
▪ P : ictus cordis teraba di IC 5
▪ P : redup
▪ A : S1 dan S2 reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan
Pengkajian Nyeri
P : nyeri saat beraktifitas ringan hilang saat istirahat
Q : seperti ditindih, tidak dapat diperkirakan berapa lama waktu
nyeri
R : nyeri dirasakan di daerah dada kiri menjalar kebahu kiri dan
lengan kiri sampai siku
S : skala 5
T : nyeri hilang timbul
M. Genetalia:
Terpasang DC kateter.

N. Ekstremitas
Ekstrimitas atas : Lengan kiri terpasang infus Nacl 0.9 % 8 tpm
Ekstrimitas bawah : Tidak adanya luka dan edema

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Hasil pemeriksaan laboratorium Foto thorax tanggal 24 Agustus 2019 :
- Cardiomegali
- Efusi pleura diupleks
Hasil pemeriksaan EKG pada tanggal 5 September 2019
- ST Elevasi pada lead V22, V3, V4, V5 = STEMI Anterior
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 28 Agustus 2019

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL Keterangan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.7 g/dL 13.00 – 16.00
Eritrosit 3.68 ju/uL 4.4 – 5.9
Hematokrit 32.7 % 40 - 54
Trombosit 423 10^3/uL 150 – 400 H
Leukosit 8.8 10^3/uL 3.8 – 10.6
MCH 29.1 pg 27.00 – 32.00
MCV 88.9 fL 76- 96
RDW 12.8 % 11.60 – 14.80
MPV 10.4 fL 4.00 – 11.00
KIMIA KLINIK
Magnesium 0.77 mmol/L 0.74-0.99
Calcium 1.8 mmol/L 2.12-2.52
Ureum 36 mg/dL 15-39
Kreatinin 0.9 mg/dL 0.60-1.30
Elektrolit
Natrium 135 mmol/L 136-145 L
Kalium 3.4 mmol/L 3.5-5.1 L
Chlorida 95 mmol/L 98-107 L
7. PROGRAM TERAPI

Obat Cara Dosis Waktu per Fungsi


Pemberian
Inf nacl 0.9% Injeksi 500 cc 8 tpm Mengatur jumlah air dalam
tubuh,menjaga tubuh agar terhidrasi
dengan baik
Clopidogrel peroral 75 mg 24 jam obat yang berfungsi untuk mencegah
trombosit (platelet) saling menempel
yang berisiko membentuk gumpalan
darah
Ramipril peroral 5 mg 24 jam obat ACE inhibitor yang bermanfaat
untuk mengatasi tekanan darah tinggi
atau hipertensi
Atrovastatin peroral 40 mg 24 jam obat yang digunakan untuk
menurunkan kolesterol jahat (LDL)
dan trigliserida, serta meningkatkan
jumlah kolesterol baik (HDL) di dalam
darah
ISDN peroral 5 mg 24 jam obat untuk mengatasi nyeri dada
(angina) pada orang dengan kondisi
jantung tertentu, seperti penyakit
jantung koroner.
Spironolactone peroral 25 mg 24 jam obat yang digunakan untuk mengobati
tekanan darah tinggi
Allopurinol peroral 100 mg 24 jam obat untuk mengobati asam urat serta
berfungsi untuk melebarkan pembuluh
darah
Caco3 peroral 500 mg 8 jam obat maag untuk mengobati gejala
yang disebabkan oleh terlalu banyak
asam lambung di perut, untuk
mengganti calcium yang hilang
KSR peroral 600 mg 12 jam mengobati atau mencegah jumlah
kalium yang rendah dalam darah
Sukralfat peroral 1 cth 8 jam mengobati tukak pada usus halus.
Sucralfate akan membentuk lapisan
pelindung pada tukak untuk
melindunginya dari infeksi lanjutan.
Furosemid peroral 400 mg 24 jam obat untuk mengurangi cairan berlebih
dalam tubuh (edema)
Concor peroral 500 mg 8 jam obat untuk mengobati tekanan darah
tinggi
Vit B6 peroral 1 tab 24 jam Vitamin B6 atau pyridoxine adalah
nutrisi yang sangat penting bagi fungsi
darah, kulit, dan sistem saraf pusat.
Mencegah efek samping obat TB.
FDC OAT peroral 3 tab 24 jam Obat TB
Laxadine peroral 3 ct 24 jam obat yang digunakan untuk mengatasi
susah buang air besar (konstipasi)
Retaphyl peroral 1 tab 24 jam obat dengan fungsi untuk mengobati
dan mencegah napas pendek dan
kesulitan bernapas yang disebabkan
oleh penyakit paru-paru, misalnya,
asma, emfisema, bronkitis kronis)
Lansoprazole Injeksi 30 mg 24 jam Lanzoprazole adalah kelompok obat
proton pump inhibitor. Obat ini
digunakan untuk mengatasi gangguan
pada sistem pencernaan akibat
produksi asam lambung yang
berlebihan, seperti sakit maag dan
tukak lambung
Fluconazole Injeksi 200 mg 24 jam bat dengan fungsi untuk mencegah dan
mengobati berbagai infeksi jamur dan
ragi
Furosemid Injeksi 20 mg 12 jam obat untuk mengurangi cairan berlebih
dalam tubuh (edema)

B. DIAGNOSE KEPERAWATAN

No. Tanggal / Data Fokus Etilogi Masalah


jam Keperawatan
1. Kamis, 05 DS : Klien mengatakan nyeri dada kiri Agens cedera Nyeri akut
September P : nyeri saat beraktifitas ringan biologis : STEMI
2019 hilang saat istirahat
14.00 Q : seperti ditindih, tidak dapat
WIB diperkirakan berapa lama waktu
nyeri
R : nyeri dirasakan di daerah dada
kiri menjalar kebahu kiri dan
lengan kiri sampai siku
S : skala 5
T : nyeri hilang timbul
DO :
- Klien tambak meringis
kesakitan
- Hasil pemeriksaan EKG ST
Elevasi pada lead V22, V3, V4,
2. Kamis, 05 V5 = STEMI Anterior Ketidakseimbangan Gangguan
September DS : klien mengatakan sesak nafas ventilasi perfusi : pertukaran gas
2019 DO : edema paru : suara
14.00 RR : 32x permenit ronchi
WIB Terdengar ronchi kedua paru basal
Hasil pemeriksaan rontgen thorax
terdapat efusi pleura pada kedua paru

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal N Diagnosa
Tujuan Intervensi TTD
/ Jam o Keperawatan
Kamis, 1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 3 x (1400) Managemen Nyeri :
05/09/ b.d agen 24 jam diharapkan klien dengan 1. Lakukan pengkajian
nyeri akut berhubungan dengan nyeri komprehensif
2019 cidera
agen cedera biologis dapat yang meliputi lokasi,
14.00 biologis: teratasi dengan kriteria hasil : karakteristik,
WIB STEMI onset/durasi, frekuensi,
Tingkat Nyeri : kualitas,intensitas atau
1. (210201) Nyeri yang beratnya nyeri dan
dilaporkan (EKG Normal) faktor pencetus.
2. (210204) Panjangnya 2. Gali bersama pasien
episode nyeri faktor – faktor yang
3. (210206) Ekspresi nyeri dapat menurunkan atau
wajah memperberat nyeri
4. (210108) Tidak bisa 3. Kendalikan faktor
beristirahat lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
Skala target outcome klien terhadap
dipertahankan pada skala 2 ketidaknyamanan
ditingkatkan ke skala 4 (seperti : suhu ruangan,
Keterangan : pencahayaan, dan suara
Skala 1 : berat bising)
Skala 2 : cukup berat 4. Kurangi atau eliminasi
Skala 3 : sedang faktor – faktor yang
Skala 4 : ringan dapat mencetuskan atau
Skala 5 : tidak ada meningkatkan nyeri.
5. Dorong pasien untuk
Kontrol Nyeri : memonitor nyeri dan
1. (160502) Mengenali kapan menangani nyerinya
nyeri terjadi dengan tepat.
2. (160501) Menggambarkan 6. Mulai dan modifikasi
faktor penyebab tindakan pengontrol
3. (160510) Menggunakan nyeri berdasarkan
jurnal harian untuk respon pasien.
memonitor gejala dari 7. Edukasi tentang
waktu ke waktu penyebab nyeri dan
4. (160503) Menggunakan penanganannya
tindakan pencegahan 8. Kolaborasi pemberian
5. (160504) Menggunakan analgetik
tindakan pengurangan
(nyeri) tanpa analgesik (6480) Managemen
6. (160505) Menggunakan Lingkungan :
analgesik yang 1. Ciptakan lingkungan
direkomendasikan yang nyaman bagi
7. (160509) Mengenali apa pasien
yang terkait dengan gejala 2. Identifikasi kebutuhan
nyeri keselamatan pasien
8. (160511) Melaporkan nyeri berdasarkan fungsi fisik
yang terkontrol dan kognitif serta
riwayat perilaku di masa
Skala target outcome lalu
dipertahankan pada 4 3. Singkirkan bahaya
diingkatkan ke skala 1 lingkungan
Keterangan :
Skala 1 : tidak pernah 4. Dampingi pasien selama
menunjukkan tidak ada kegiatan di
Skala 2 : jarang menunjukkan bangsal, dengan tepat
Skala 3 : kadang – kadang 5. Letakkan benda yang
menunjukkan sering digunakan dalam
Skala 4 : sering menunjukkan jangkauan pasien
Skala 5 : secara konsisten
menunjukkan
Kamis, 2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 3 x Airway Management
05/09/ pertukaran 24 jam klien dengan gangguan 1. Buka jalan nafas,
pertukaran gas dapat teratasi gunakan teknik chin lift
2019 gas b.d
dengan kriteria hasi : atau jaw thrust bila
14.00 Ketidakseim Status pernafasan : perlu
WIB bangan Ventilasi : 2. Posisikan pasien untuk
1) (040301)Frekuensi memaksimalkan
ventilasi
pernafasan ventilasi
perfusi : 2) (040302) Irama pernafasan 3. Lakukan fisioterapi
edema paru 3) (040303)Kedalaman dada jika perlu dengan
inspirasi berkolaborasi dengan
4) (040326)Hasil rontgen dada ahli fisioterapi
4. Auskultasi suara nafas,
Skala target outcome catat adanya suara
dipertahankan pada 2 tambahan
ditingkatkan ke 4 5. Edukasi keluarga dan
Keterangan : pasien untuk
Skala 1 : Deviasi berat kisaran membatasi cairan yang
normal masuk
Skala 2 : Deviasi yang cukup 6. Monitor respirasi dan
berat dari kisaran normal status O2
Skala 3 : Deviasi sedang dari Respiratory Monitoring
kisaran normal 1. Monitor rata-rata,
Skala 4 : Deviasi ringan dari kedalaman, irama dan
kisaran normal usaha respirasi
Skala 5 : Tidak ada deviasi dari 2. Catat pergerakan dada,
kisaran normal amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
1) (040309) Penggunaan otot supraclavicular dan
bantu nafas intercostal
2) (040310) Suara nafas 3. Monitor suara nafas,
tambahan seperti dengkur
3) (040311) Retraksi dinding 4. Monitor pola nafas :
dada bradipnea, takipenia,
4) (040312) Pernafasan kussmaul,
dengan bibir mengerucut hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
Skala target outcome 5. Monitor kelelahan otot
dipertahankan pada skala 2 diagfragma (gerakan
ditingkatkan menjadi skala 4 paradoksis)
6. Auskultasi suara nafas,
Keterangan :
catat area penurunan /
Skala 1 : Sangat berat tidak adanya ventilasi
Skala 2 : Berat dan suara tambahan
7. Auskultasi suara paru
Skala 3 : Cukup
setelah tindakan untuk
Skala 4 : Ringan mengetahui hasilnya
Skala 5 : Tidak ada 8. Kolaborasi pemberian
diuretic jika terjadi
edema paru

D. IMPLEMENTASI

Tanggal D Tindakan Respon TTD


/ jam x Keperawatan
05-09- 1. 1. Mengkaji KU dan S : klien mengatakan nyeri dada kiri
2019 TTV O : KU : baik GCS : 15
14.00 Kesadaran : Compos mentis
WIB TD 115/80 mmHg,
Nadi 91 x/menit
Suhu 36.50C
RR 32 x/menit.

14.05 2. Mengkaji nyeri S : Hasil pengkajian nyeri:


WIB P : nyeri saat beraktifitas ringan hilang saat
istirahat
Q : seperti ditindih, tidak dapat diperkirakan
berapa lama waktu nyeri
R : nyeri dirasakan di daerah dada kiri menjalar
kebahu kiri dan lengan kiri sampai siku
S : skala 5
T : nyeri hilang timbul
O : Pasien tampak kesakitan

15.00 3. Mengajarkan teknik S : Pasien mengatakan merasa rileks


WIB relaksasi nafas O: Pasien tampak mengikuti instruksi dari
dalam perawat

15.15 4. Memberikan posisi S : Pasien mengatakan ingin posisi tidur


WIB yang nyaman terlentang
O : Pasien tampak lebih nyaman

15.15 5. Menganjurkan klien S : Pasien mengatakan sulit tidur


WIB untuk tidur O : Klien tampak mencoba untuk memejamkan
matanya

17.30 6. Mengedukasi terjadi S : Pasien memahami apa yang disampaikan


WIB nyeri dan O : Klien tampak dapat menjawab pertanyaan
penanganannya setelah diberikan edukasi
21.00 7. Berkolaborasi S : Pasien mau minum obat
WIB memberikan obat , O : Obat masuk
clopidogrel,
atorvastatin, ISDN,

05-09- 2 1. Mengkaji S : klien mengatakan sesak nafas


2019 pernafasan O : RR : 32 x / menit
14.00 Terdengar ronchi pada kedua paru
WIB
14.05 2. Berikan terapi S : klien mengatakan sesak nafas berkurang
WIB oksigen 3 l O: O2 masuk
menggunakan nasal
kanul

14.10 3. Meposisikan S : Klien mengatakan nyaman dengan posisi


WIB semifowler setengah duduk
O : Pasien tampak lebih nyaman

09.20 4. Mengedukasi S : Klien mengatakan mau untuk mengurangi


WIB terjadinya sesak minumnya
nafas dan O: Klien tampak memahami apa yang dijelaskan
penanganannya

09.25 5. Berkolaborasi S:-


WIB memberikan obat O : Obat masuk
bronchodilator :
retaphyl dan diuretic
06-09- 1 1. Mengkaji KU dan S : klien mengatakan nyeri dada kiri
2019 TTV O : KU : baik GCS : 15
14.00 Kesadaran : Compos mentis
WIB TD 120/80 mmHg,
Nadi 88 x/menit
Suhu 36.50C
RR 29 x/menit.
14.05 2. Mengkaji nyeri S : Hasil pengkajian nyeri:
WIB P : nyeri saat beraktifitas ringan hilang saat
istirahat
Q : seperti ditindih, tidak dapat diperkirakan
berapa lama waktu nyeri
R : nyeri dirasakan di daerah dada kiri menjalar
kebahu kiri dan lengan kiri sampai siku
S : skala 4
T : nyeri hilang timbul
O : Pasien tampak kesakitan

15.00 3. Mengajarkan teknik S : Pasien mengatakan merasa rileks


WIB relaksasi nafas O: Pasien tampak mengikuti instruksi dari
dalam perawat

15.15 4. Memberikan posisi S : Pasien mengatakan ingin posisi tidur


WIB yang nyaman terlentang
O : Pasien tampak lebih nyaman

15.15 5. Menganjurkan klien


WIB untuk tidur S : Pasien mengatakan bisa tidur
O : Klien tampak mencoba untuk memejamkan
matanya
17.30 6. Mengevaluasi
WIB terjadi nyeri dan S : Pasien memahami apa yang disampaikan
penanganannya O : Klien tampak dapat menjawab pertanyaan
21.00 7. Berkolaborasi setelah diberikan edukasi
WIB memberikan obat S : Pasien mau minum obat
clopidogrel, O : Obat masuk
atorvastatin, ISDN

06-09- 2 1. Mengkaji S : klien mengatakan sesak nafas


2019 pernafasan O : RR : 29 x / menit
14.00 Terdengar ronchi pada kedua paru
WIB
14.05 2. Berikan terapi S : klien mengatakan sesak nafas berkurang
WIB oksigen 3 l O: O2 masuk
menggunakan nasal
kanul

14.10 3. Meposisikan S : Klien mengatakan nyaman dengan posisi


WIB semifowler setengah duduk
O : Pasien tampak lebih nyaman

09.20 4. Mengevaluasi S : Klien mengatakan mau untuk mengurangi


WIB terjadinya sesak minumnya
nafas dan O: Klien tampak memahami apa yang dijelaskan
penanganannya
09.25 5. Berkolaborasi
WIB memberikan obat S:-
bronchodilator : O : Obat masuk
retaphyl dan diuretic

07-09- 1 1. Mengkaji KU dan S : klien mengatakan nyeri dada kiri


2019 TTV O : KU : baik GCS : 15
14.00 Kesadaran : Compos mentis
WIB TD 110/80 mmHg,
Nadi 85 x/menit
Suhu 36.50C
RR 24 x/menit.

14.05 2. Mengkaji nyeri S : Hasil pengkajian nyeri:


WIB P : nyeri saat beraktifitas ringan hilang saat
istirahat
Q : seperti di tusuk, tidak dapat diperkirakan
berapa lama waktu nyeri
R : nyeri dirasakan di daerah dada kiri menjalar
kebahu kiri dan lengan kiri sampai siku
S : skala 3
T : nyeri hilang timbul
O : Pasien tampak kesakitan

15.00 3. Mengajarkan teknik S : Pasien mengatakan merasa rileks


WIB relaksasi nafas O: Pasien tampak mengikuti instruksi dari
dalam perawat
15.15 4. Memberikan posisi S : Pasien mengatakan ingin posisi tidur
WIB yang nyaman terlentang
O : Pasien tampak lebih nyaman

15.40 5. Berkolaborasi S : Pasien mau minum obat


WIB memberikan obat, O : Obat masuk
clopidogrel,
atorvastatin, ISDN,

6. Melakukan S:
15.45 pemeriksaan EKG O: Interpretasi menunjukkan masih terdapat
WIB gambaran ST Elevasi pada lead V2, V3, V4, V5
: STEMI Anterior

07-09- 2 1. Mengkaji S : klien mengatakan sesak nafas berkurang


2019 pernafasan O : RR : 24 x / menit
14.00 Terdengar ronchi pada kedua paru
WIB
14.05 2. Berikan terapi S : klien mengatakan sesak nafas berkurang
WIB oksigen 3 l O: O2 masuk
menggunakan nasal
kanul

14.10 3. Meposisikan S : Klien mengatakan nyaman dengan posisi


WIB semifowler setengah duduk
O : Pasien tampak lebih nyaman
09.25 4. Berkolaborasi S:-
WIB memberikan obat O : Obat masuk
bronchodilator :
retaphyl dan diuretic

E. EVALUASI
Tgl/Jam Dx SOAP Ttd
07/09/19 1 S : nyeri dada berkurang
21.00
P : nyeri saat beraktifitas ringan hilang saat istirahat
Q : seperti di tusuk, tidak dapat diperkirakan berapa lama
waktu nyeri
R : nyeri dirasakan di daerah dada kiri menjalar kebahu kiri dan
lengan kiri sampai siku
S : skala 3
T : nyeri hilang timbul
O : klien masih tampak menahan nyeri
Interpretasi EKG masih menunjukkan gambar ST elevasi
pada lead V2, V3, V4, V5
A : Masalah penurunan nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. kaji KU dan TTV
2. kaji nyeri
3. ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
4. berikan posisi yang nyaman
5. kolaborasi memberikan obat analgetik ISDN Kolaborasi
pemberian obat diuretik dengan dokter
07/09/19 2 S : klien mengatakan sesak nafas berkurang
21.00
O : RR 24 x / menit (dbn)
Terdengar ronchi pada kedua sisi paru
A : Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. kaji pernafasan
2. berikan terapi oksigen 3 l menggunakan nasal kanul
3. posisikan semifowler
4. kolaborasi pemberikan obat bronchodilator : retaphyl dan
diuretic
BAB III

PEMBAHASAN

A. Analisa Kasus

Pasien dengan STEMI akan memperlihatkan tanda nyeri dada dan

sesak napas, hal ini dirasakan sebagai rasa tidak nyaman atau penumpukan

cairan pada paru paru akibat malfungsi jantung karena STEMI. Keluhan

akan dirasakan semakin memberat jika tidak cepat ditangani.

B. Analisa Intervensi

(1400) Managemen Nyeri :


1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas,intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus.
2. Gali bersama pasien faktor – faktor yang dapat menurunkan atau memperberat nyeri
3. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap
ketidaknyamanan (seperti : suhu ruangan, pencahayaan, dan suara bising)
4. Kurangi atau eliminasi faktor – faktor yang dapat mencetuskan nyeri.
5. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyerinya dengan tepat.
6. Mulai dan modifikasi tindakan pengontrol nyeri berdasarkan respon pasien.
7. Edukasi tentang penyebab nyeri dan penanganannya
8. Kolaborasi pemberian analgetik

(6480) Managemen Lingkungan :


1. Ciptakan lingkungan yang nyaman bagi pasien
2. Identifikasi kebutuhan keselamatan pasien berdasarkan fungsi fisik dan kognitif
serta riwayat perilaku di masa lalu
3. Singkirkan bahaya lingkungan
4. Dampingi pasien selama tidak ada kegiatan di bangsal, dengan tepat
5. Letakkan benda yang sering digunakan dalam jangkauan pasien

Airway Management
1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu dengan berkolaborasi dengan hali fisioterapi
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Edukasi pasien untuk mengeluarkan dahak dengan cara batuk efektif
8. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
9. Lakukan suction pada mayo
10. Berikan bronkodilator bila perlu
11. Berikan pelembab udara
12. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
13. Edukasi keluarga dan pasien untuk membatasi cairan yang masuk
14. Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
9. Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
10. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
11. Monitor suara nafas, seperti dengkur
12. Monitor pola nafas : bradipnea, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
13. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
14. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara
tambahan
15. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi padajalan
napas utama
16. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan asuhan keperawatan yang telah ditulis oleh penulis dan
dilakukan sejak 5 – 7 September 2019 pada Ny. M dengan nyeri dan sesak nafas
dengan diagnose medis STEMI anterior di Ruang Elang 1 RSUP Dr Kariadi
penulis dapat menyimpulkan bahwa : Dari hasil pengkajian yang dilakukan
penulis pada klien 1 didapatkan data bahwa klien megatakan mengalami nyeri
dada dan sesak nafas.
Masalah keperawatan yang muncul pada klien yaitu nyeri akut dan
gangguan pertukaran gas.
Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan masalah nyeri akut dan gangguan pertukaran gas pada Ny. M dapat
teratasi dengan kriteria adanya control nyeri dan tidak sesak nafas.
Untuk memenuhi tujuan dari kriteria hasil yang telah disebutkan diatas,
maka intervensi yang akan dilakukan untuk mengatasi masalah sudah terlampir
dalam intervensi. Evaluasi setelah diberikan tindakan keperawatan klien tidak
nyeri dan sesak nafas.

B. Saran
Dalam mengelola klien dengan nyeri dan sesak nafas dengan diagnose
medis STEMI, penulis di lahan menemukan bahwa dalam melakukan intervensi
belum dilakukan secara maksimal.

DAFTAR PUSTAKA

Bullechek, Gloria M,dkk. 2013. Nursing Interventions Classification


(NIC). St. Loui: Mosby.
Moorhead S,Jhonson M,dkk. 2013. Nursing Outcames Classification
(NOC). St. Loui: Mosby.
NANDA. (2015). Nursing Diagnoses: Definitions & Classification
2015-2017. Jakarta: EGC

Anda mungkin juga menyukai