KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126

Telepon: (0711) 354088 Faksimile: (0711) 351318 Web: www.rsmh.co.id Email: rsmh@rsmh.co.id

Palembang, 04 April 2019

No. :-
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Jenazah a.n. Pande Kanhaiya Lal.

VISUM ET REPERTUM

Pro Yustitia
Rahasia
Pada hari ini, Kamis, tanggal empat April dua ribu sembilan belas pukul empat sore
Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang, melalui
permintaan visum et repertum Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera
Selatan Resort Kota Palembang, dengan nomor polisi ………, penyidik ………., Pangkat
............ NRP. ……….., telah dilakukan pemeriksaan luar oleh dr. Baringin Sitanggang, staf
Departemen Ilmu Kedokteran Forensik Rumah Sakit Dokter Mohammad Hoesin Palembang,
dibantu oleh dokter muda Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya stase Forensik periode
sebelas Maret sampai lima belas April dua ribu sembilan belas. ------------------------------------
-------------------------------
Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, dengan keterangan Visum et
Repertum tertera sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------
Nama : Pande Kanhaiya Lal. ----------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki. ------------------------------------------------------------------------
Umur : 84 tahun. ------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : India. ----------------------------------------------------------------------------
Agama : Hindu. ---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Karyawan Swasta. -------------------------------------------------------------
Alamat :. -----------------------------------------------------------------------------------
Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut: ------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN -----------------------------------------------------------------------------------------

1. Label dan Segel Mayat : Tidak ada------------------------------------------------------

2. Pembungkus Mayat : Tidak ada.-----------------------------------------------------
3. Penutup Mayat : Ada, mayat ditutup dengan bedcover berwarna
biru, motif bunga-bunga, renda biru.-----------------
4. Pakaian Mayat : Ada, kemeja berwarna biru, lengan pendek,
berkantong satu pada bagian dada kiri, dengan
motif kotak-kotak putih, merk “Knight Hood
Lubilee” ukuran slim. Celana panjang bahan
kaos berwarna biru dongker dengan panjang
sembilan puluh sembilan sentimeter, tidak
berkantong, dengan motif garis putih di sisi
kanan dan kiri. Celana dalam menggunakan
pampers.----------------------------------------------------
5. Perhiasan : Tidak ada.-----------------------------------------------------
6. Benda di samping tubuh korban : Ada, sebuah guling berwarna biru dengan motif
lingkaran berwarna kuning dan merah .------------------
7. Posisi Mayat : Mayat dalam keadaan terlentang dengan kedua tangan
dan kaki menekuk menghadap ke kiri.----------------------
8. Tanda-Tanda Kematian ------------------------------------------------------------------------------
a) Lebam mayat : Lebam mayat pada tubuh bagian belakang, hilang
dengan penekanan.------------------------------------------
b) Kaku mayat : Ada, di kelopak mata, rahang, leher, jari-jari
tangan dan kaki, siku, dan lutut, sukar dilawan --
c) Pembusukan : Tidak ada. ----------------------------------------------------
9. Identifikasi Umum : Ditemukan sesosok jenazah laki-laki, panjang badan
seratus empat puluh empat sentimeter, warna kulit
coklat, perawakan sedang. Rambut berwarna putih,
lurus, terdapat pada bagian belakang kepala,
tidak mudah dicabut, dengan panjang rata-rata
satu sentimeter. Alis mata ada, berwarna hitam
sebagian putih, bulu mata ada, berwarna hitam, kumis
 ada berwarna hitam sebagian putih dan jenggot ada
berwarna hitam sebagian putih. ---------------------------
10. Identifikasi Khusus : Ditemukan Tahi lalat pada hidung berjumlah satu
buah ukuran setengah kali setengah sentimeter,
berjarak lima sentimeter dari pangkal hidung. -----
11. Patah tulang : Tidak ada. ----------------------------------------------------
12. Kelainan lain : Tidak ada. ----------------------------------------------------

PEMERIKSAAN LUAR --------------------------------------------------------------------------------

1. Kepala : Bentuk simetris. Pada perabaan tidak didapatkan

tanda-tanda patah tulang tengkorak. ---------------------
2. Wajah : Bentuk simetris. Pada perabaan tidak didapatkan
tanda-tanda patah tulang dahi, tulang pelipis, tulang
pipi, rahang atas, dan rahang bawah. ---------------------
3. Mata : Selaput bening mata keruh, selaput pelangi berwarna
cokelat. Tidak tampak bintik perdarahan di kedua bola
mata.-----------------------------------------------------------
4. Hidung : Simetris. Pada perabaan tidak didapatkan patah tulang
hidung.--------------------------------------------------------
5. Telinga : Simetris. Tidak terdapat cairan yang keluar dari
kedua lubang telinga. ---------------------------------------
6. Mulut : Simetris. Mulut terbuka dengan ukuran satu
sentimeter, bibir pucat. Gusi pucat, gigi geligi tidak
lengkap.. -----------------------------------------------------

Kesimpulan:
● Terdapat gigi palsu pada gigi 3 dan 4 kuadran kiri bawah,
● Terdapat sisa akar pada gigi 5 kuadran kiri bawah
● Terdapat kelainan pada gigi 6 kuadran kiri bawah dan gigi 3 kuadran kanan
bawah
 ● Tidak terdapat gigi graham pada kuadran kanan bawah, kuadran kiri bawah,
kuadran kanan atas dan kuadran kiriatas.

7. Leher : Bentuk simetris, tidak terdapat luka pada leher. Pada

perabaan tidak didapatkan tanda-tanda patah tulang
leher. ----------------------------------------------------------
8. Dada : Bentuk simetris. Kulit berwarna coklat. Pada
perabaan tidak terdapat tanda-tanda patah tulang dada
dan iga. -------------------------------------------------------
9. Perut : Bentuk simetris, datar. -------------------------------------
10. Alat Kelamin : Bentuk normal, laki-laki, sudah disunat. Keluar urine
(kencing) dari lubang penis. Terdapat luka terbuka
pada bagian belakang kantung buah zakar, berbentuk
oval, ukuran dua kali dua sentimeter, tepi rata,
tidak didapatkan jaringan lemak dan otot
disekitar luka, tidak didapatkan jembatan
jaringan, warna luka kemerahan. rambut kemaluan
warna hitam, tidak mudah dicabut.
11. Punggung : Simetris. Kulit berwarna coklat. Tidak terdapat tanda-
tanda kekerasan. Pada perabaan tidak terdapat tanda-
tanda patah tulang. ------------------------------------------
12. Bokong : Bentuk simetris. Kulit berwarna coklat. Ditemukan
luka terbuka pda bokong kanan dan kiri. Luka
pertama terletak di bokong bagian kanan,
berbentuk oval, ukuran dua kali empat koma lima
sentimeter, tepi rata, tidak didapatkan jaringan
lemak dan otot disekitar luka, tidak didapatkan
jembatan jaringan, warna luka kemerahan. Luka
kedua terletak di bokong bagian kiri, berbentuk
oval, ukuran lima kali dua koma lima sentimeter,
tepi rata, tidak didapatkan jaringan lemak dan
otot disekitar luka, tidak didapatkan jembatan
jaringan, warna luka kemerahan.----------------------
13. Dubur : Tidak ada kelainan. ----------------------------------------
14. Anggota Gerak Atas : Simetris. Ditemukan pucat pada ujung jari kedua
tangan.
Kanan:
Pada perabaan tidak didapatkan tanda patah tulang
atau luka. -----------------------------------------------------
Kiri:
Pada perabaan tidak terdapat tanda-tanda patah tulang
atau luka. -----------------------------------------------------
15. Anggota Gerak Bawah : Simetris. Ujung-ujung jari kedua kaki tampak pucat.
Kanan:
Pada perabaan terdapat tanda-tanda patah tulangatau
luka. ----------------------------------------------------------
Kiri:
Tidak terdapat tanda-tanda patah tulang atau luka.-----
PEMERIKSAAN DALAM -----------------------------------------------------------------------------
Tidak dilakukan.--------------------------------------------------------------------------------------------

Pemeriksaan tambahan : Tidak dilakukan.--------------------------------------------------------------

KESIMPULAN -------------------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki dewasa a.n. Pande Kanhaiya Lal, 84 tahun dengan
panjang badan seratus empat puluh empat sentimeter, warna coklat, perawakan sedang. Dari
hasil pemeriksaan luar didapatkan lebam mayat pada bagian belakang yang hilang dengan
penekanan. Terdapat tiga buah luka terbuka dibagian bokong kanan, bokong kiri dan bagian
bawah kantung buah zakar. Sebab kematian orang ini diduga karena penyakit kronik. ---------

PENUTUP --------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah
jabatan sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor
tiga ratus lima puluh untuk digunakan bilamana perlu.-----------------------------------------------
 Dokter yang memeriksa,

dr. Baringin Sitanggang

NIP. 197102252002121004

Dokter Muda:
Sarah Qonitah, S.Ked. (04084821820013)
Reza Nurdesni, S.Ked. (04084821820057)
Ananda Triansyah Putra, S.Ked. (04084821820002)
Amardeep Kaur Kaur Singh, S.Ked (04011381520182)
Baghatdeep Kaur Kaur Singh, S.Ked (04011381520183)