RINGKASAN PASIEN KELUAR

Nama :
RINGKASAN PASIEN KELUAR
Nama KK :

Tanggal Masuk :

Alamat Lengkap :

Tanggal keluar :
Meninggal :

DIAGNOSA AKHIR :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

PENGOBATAN DAN HASILNYA :

OBAT YANG DIBERIKAN PADA WAKTU PENDERITA PULANG :

KEADAAN PENDRITA PADA SAAT PULANG :

(Beri tanda ceklist pada kotak )

UPT PUSKESMAS

PERAWAT GTP
KELUAR

Umur :
Nomor :

jenis kelamin : ( ) Laki - laki

( ) Perempuan
Dokter :
Kode penyakit :

DOKTER LUAR

RUMAH SAKIT

Tanda tangan Dokter

Penanggung jawab

(……………………...………………….)
Tanda tangan dan nama jelas