Lampiran 1

INFORMED CONSENT

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Nama peneliti :Desi Julianty Banjarnahor

NIM :131101017

Instansi pendidikan :Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas

Sumatera Utara

Judul penelitian :Upaya Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi pada Pasien

Kemoterapi di RS.Pirngadi Medan.

Peneliti adalah mahasiswa Program S1 Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera

Utara.

Saudara telah diminta ikut berpartisipasi dalam penelitian ini. Responden dalam
penelitian ini adalah secara sukarela. Saudara berhak menolak berpartisipasi
dalam penelitian ini. Penelitian ini dilakukan dalam bentuk wawancara.
Wawancara dilakukan satu kali selama kurang dari 60 menit. Segala informasi
yang saudara berikan akan digunakan sepenuhnya hanya dalam penelitian ini.
Peneliti sepenuhnya akan menjaga kerahasiaan identitas saudara dan tidak
dipublikasikan dalam bentuk apapun. Jika ada yang belum jelas, saudara boleh
bertanya pada peneliti. Jika saudara sudah memahami penjelasan ini dan bersedia
berpartisipasi dalam penelitian ini, silahkan saudara menandatangani lembar
persetujuan yang akan dilampirkan.

Peneliti,

Desi Julianty Banjarnahor

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah mendengarkan penjelasan dari peneliti tentang penelitian yang

berjudul “Upaya Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi pada Pasien Kemoterapi di

RSU.Dr.Pirngadi.Medan”

Maka saya dengan sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia

menjadi responden dalam penelitian tersebut.

Medan,
2017
Responden

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

KUISIONER PENELITIAN

Upaya Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi pada Pasien Kemoterapi di

RSU.Dr.Pirngadi Medan

1. Kuisioner Data Demografi (KDD)

Petunjuk pengisian: isilah data dibawah ini dengan tepat dan benar.
Berilah tanda check list (√) pada kotak pilihan yang tersedia, atau dengan mengisi
titik-titik sesuai dengan situasi dan kondisi Saudara saat ini. Setiap pertanyaan
dijawab hanya satu jawaban yang sesuai menurut Saudara.
Kode (diisi oleh peneliti) :

1. Usia :

2. Jenis kelamin : Perempuan Laki-laki

3. Pendidikan :

3. Agama : Islam Protestan Katolik

Hindu Budha Lain-lain,….

4. Suku : Batak Melayu

Jawa Lain-lain,…..

5. Kemoterapi ke :

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

LEMBAR UJI VALIDITAS PANDUAN WAWANCARA

“Upaya Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi pada Pasien Kemoterapi di

RSU.Dr.Pringadi Medan”

1. Bagaimanan perasaan Bapak/Ibu setelah menjalani kemoterapi?

2. Coba Bapak/Ibu ceritakan efek samping apa saja yang Bapak/Ibu alami setelah
menjalani kemoterapi?

3. Bagaimana pengalaman Bapak/Ibu setelah menjalani kemoterapi?

4. Perubahan fisik apa saja yang Bapak/Ibu alami setelah menjalani kemoterapi?

5.Coba Bapak/Ibu ceritakan bagaimana Bapak/Ibu memenuhi kebutuhan makan

setelah menjalani kemoterapi?

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 10

JADWAL TENTATIF PENELITIAN

2016 2017
No. Uraian Kegiatan
Sept Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust
Mengajukan judul penelitian dan penyusunan
1.
Bab 1
2. Menyusun Bab 2
3. Menyusun Bab 3
4. Menyusun Bab 4
5. Menyerahkan proposal penelitian
6. Sidang proposal penelitian
7. Revisi proposal penelitian
8. Uji validasi instrumen
9. Uji etik penelitian
Uji reliabilitas instrumen
Analisis hasil ujian reliabilitas
Revisi instrumen berdasarkan hasil uji
10. Pengumpulan data responden
11. Analisis data
12. Penyusunan laporan
13. Sidang akhir penelitian
14. Perbaikan laporan akhir
15. Penyusunan manuskrip
Penyerahan laporan dan manuskrip yang telah
16.
disetujui pembimbing

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 11

ANGGARAN DANA

NO KEGIATAN BIAYA
1 Menyiapkan proposal sampai sidang proposal
 Biaya internet dan pulsa modem Rp. 100.000,00
 Kertas A4 80 gr 2 rim Rp. 80.000,00
 Fotokopi sumber-sumber daftar pustaka Rp. 50.000,00
 Memperbanyak proposal Rp. 50.000,00
 Sidang proposal Rp. 150.000,00
2 Pengumpulan data dan analisa data
 Izin penelitian dan ethical clearence Fakultas Rp. 100.000,00
Keperawatan USU
 Fotokopi KDD dan informed consent Rp. 10.000,00
 Cinderamata Rp. 150.000,00
3 Pengumpulan laporan skripsi
 Kertas A4 80 gr 2 rim Rp. 80.000,00
 Penjilidan Rp. 100.000,00
 Fotokopi laporan penelitian Rp. 100.000,00
 Sidang skripsi Rp. 150.000,00
4 Biaya tak terduga Rp. 150.000,00

5 Total Rp. 1.270.000,00

Universitas Sumatera Utara