Emergency Department External Fixation for Provisional Treatment of Pilon

and Unstable Ankle Fractures

ABSTRAK
Fiksasi eksternal bermanfaat dalam penanganan unstable ankle fractures dan
impacted tibial pilon fractures dilakukan fiksasi definitive. Keuntungan fiksasi
eksternal meliputi, memperbaiki alignment sendi, mengurangi impaksi sendi, dan
mengistirahatkan jaringan lunak. Pemasangan uniplanar external fixator di Unit
Gawat Darurat (UGD) adalah teknik yang aman untuk mereduksi da menstabilisasi
sendi sebelum dilakukan fiksasi definitive. Prosedur ini meliputi pemasangan traction
pins pada transversus tibia proksimal dan calcaneus, dan menghubungan pins dengan
2 batang eksternal fiksator. Teknik ini berguna dalam kondisi sumber daya yang
terbatas dan ketersediaan ruang operasi yang tidak memadai. Pemasangan ED ex-fix
juga mengurangi pasien dari paparan anestesi umum dan dapat mengurangi beban
biaya ruang operasi. ED ex-fix merupakan prosedur yang sangat berharga di pusat-
pusat trauma yang sibuk, peristiwa korban masal, di mana sumber daya mungkin saja
terbatas.
Kata Kunci: ankle fracture, external fixation, pilon fracture, posterior malleolus
fracture, temporizing fixation

LATAR BELAKANG
Displaced ankle fractures dan impacted pilon fractures secara optimal dapat
dimanajemen dengan reduksi terbuka dan fiksasi internal. Operasi fiksasi yang segera
tidak selalu dapat dilakukan, salah satunya akibat pembengkakan jaringan lunak
sehingga operasi tidak dapat dilakukan. Sebagai tambahan, ruang operasi tidak selalu
tersedia sewaktu-waktu. Hal ini menyebabkan reduksi tertutup di Unit Gawat Darurat
(UGD) penting dilakukan untuk memperbaiki alignment dan untuk mengurangi
tekanan pada kulit. Apabila reduksi tertutup gagal untuk mereduksi fraktur, fiksasi
eksternal menjadi pilihan yang patut dipertimbangkan.

1
 Penggunaan emergency department external fixator (ED ex-fix) merupakan
sebuah prosedur sementara yang efektif untuk memperbaiki alignment dan panjang
pilon tibia, dan fraktur ankle yang tidak stabil/dislokasi. Alat ini dapat digunakan
secara aman dan cepat oleh dokter orthopedis, dengan segera akan memberikan efek
berkurangnya tekanan pada pembungkus jaringan lunak atau kartilago sendi yang
terlibat. Cara ini pertama kali dijabarkan sebagai “traveling traction” oleh Watson et
al., yang meletakan fiksasi eksternal berupa uniplanar ankle spanning yang
menghubungjan calcaneus horizontal dengan tibia proksimal metafisis Steinman pins.
Teknik yang digunakan memasang traksi pin calcaneus di UGD diikuti dengan
konversi menjadi spanning external fixator di ruang operasi.
Pada institusi kami, ED ex-fix digunakan untuk berbagai macam pola fraktur
di mana intervensi operatif langsung tidak dapat dilakukan. Pertama, ED ex-fix dapat
digunakan sementara waktu untuk pilon fractures dengan impaksi sendi. Tindakan ini
efektif untuk melindungi permukaan sendi tibiotalar dan mencegah kerusakan
kondral yang lebih parah. Kedua, saat splint atau cast tidak dapat mereduksi fraktur-
dislokasi ankle yang tidak stabil, seperti pada kasus fragmen fraktur malleolar
posterior yang besar, ED ex-fix dapat membantu untuk mencapai reduksi yang
diharapkan. Terakhir, pilon atau fraktur ankle dengan kondisi pembungkus jaringan
lunak yang terancam, dan tidak dapat diatasi dengan splint atau cast, dapat ditangani
dengan ED ex-fix untuk mencegah kerusakan jaringan lunak yang lebih parah.

TEKNIK
Tergantung pada sumber daya lokal dan preferensi provider, ED ex-fix dapat
dipasang menggunakan anestesi lokal, dengan atau tanpa sedasi menggunakan
instrumen yang umum tersedia. Berikut gambar 1 menjelaskan peralatan yang
dibutuhkan untuk teknik ini. Mini C-arm fluoroscopy tidak wajib tersedia, namun
dapat memudahkan pemasangan pin dan mereduksi fraktur dengan lebih akurat.
Pertama, anestesi lokasi dinjeksikan ke bagian lateral dan medial tibia 3 cm ke
arah distal dari tuberkel tibia. Kemudian, calcaneus juga diinjeksikan ke bagian

2
medial dan lateral dari tuber, diharapkan agar menginfiltrasi subperiosteum. Tungkai
kaki bagian proksimal dan tumit disterilisasi dengan betadine atau cairan
chlorhexidine.
Traction pin pada tibia proksimal dipasang melalui insisi longitudinal
sepanjag 1 cm pada sisi lateral tibia, 3 cm di bawah tuberkel tibia. Insisi sepanjang 1
cm dibuat pada sisi medial untuk penetrasi pin pada kulit. Pada institusi kami, bor
tangan digunakan untuk mencegah nekrosis termal pada tulang.
Selanjutnya, insisi sepanjang 1 cm dibuat pada sisi medial tuber calcaneus.
Sebuah transfixion pin dipasang dari medial ke lateral sepanjang area yang datar pada
tuber calcaneus bagian posterior dan inferior sampai berkas neurovaskular. Pada sisi
lateral calcaneus juga dibuatkan insisi sepanjang 1 cm untuk penetrasi pin pada kulit.
Sebuah uniplanar Stryker Hoffman II external fixator frame kemudian
dipasangkan. Frame dikunci pada bagian proksimal namun meninggalkan cukup
ruang di bar untuk memasang traksi. Fraktur dan atau sendi tibiotalar direduksi
tertutup dengan memasang traksi longitudinal dan dimanipulasi untuk
meminimalisasi angulasi, translasi, dan rotasi (Gambar 2). Setelah reduksi sendi
tibiotalar dan fraktur telah cukup adekuat, bagian distal dari ex-ix diperkuat.
Penggunaan mini C-arm kadang bermanfaat untuk menyempurnakan reduksi dan
mengurangi penggunaan plat radiograf yang multiple. Kasa yang dibasahi dengan
saline steril ditutupkan pada tempat pin dipasangkan. Kemudian, bantalan splint
posterior ditempatkan untuk menjaga pergelangan kaki pada posisi fleksi netral dan
mencegah equinus kontraktur.
Pada kasus-kasus unstable ankle dengan fraktur malleolar posterior yang
besar, traction rope dapat digunakan untuk menangguhkan pin calcaneus dari frame
traksi pada tempat tidur untuk mencegah dislokasi posterior pergelangan kaki. Pada
semua kasus, kulit harus selalu dipantau secara ketat untuk melhat adanya bula, titik
tekanan, dan menilai apakah jaringan lunak telah siap untuk dilakukan fiksasi
definitif. Selain itu, penting untuk dipantau apakah terjadi compartment syndrome
dan neurapraksia. Manipulasi yang berlebihan pada sendi pergelangan kaki harus

3
dihindari agar tidak terjadi neurapraksia. Tempat tidur yang diharapkan dapat diatur
ketinggian ekstrimitasnya, sehingga dapat dilakukan elevasi dan diberikan es. Jika
tungkai kaki tergantung pada bed traksi, pasien sebaiknya dilakukan bed rest. Jika hal
ini tidak memungkinkan, mobilisasi pasien dari tempat tidur dapat dilakukan dengan
menggunakan kursi dengan ekstrimitas dielevasi.

Gambar 1. Alat yang diperlukan untuk pemasangan ED ex-fix

Gambar 2. Foto ED ex-fix saat dipasang

4
Gambar 3. Wanita 73 tahun dengan valgus-angulated Pilon fraktur kiri dengan kulit
medial terancam. (a) Pre-reduction anteroposterior (AP) radiographs. Post-reduction
AP radiographs mengungkapkan gagalnya reduksi tertutup. (c-f) Post ED ex-fix AP
dan radiografi lateral dan CT-Scan sagital mengungkapkan peningkatan aligment.

LAPORAN KASUS
1. Pasien wanita, 73 tahun datang dengan fraktur comminutive tertutup, gusset tidak
adekuat dalam mempertahankan reduksi untuk mengurangi tekanan pada kulit
(Gambar 3b). Pemasangan uniplanar ankle spanning external fixator (ED ex-fix)
dan traksi aksal dan varus secara adekuat mereduksi fraktur dan pasien tida
memerlukan tindakan operasi yang segera (Gambar 3c-f). Pada kasus ini, sendi
tibiotalar tidak banyak terlibat.
2. Pasien 24 tahun, korban trauma multipel, hemodinamik tidak stabil, datang
dengan closed comminuted pilon fracture dengan impaksi anterior (Gambar 4a
dan b). Reduksi tertutup gagal untuk mereduksi fraktur (Gambar 4c dan d).

5
 Kondisi pasien tidak memungkinkan untuk dilakukan tindakan operasi. ED ex-fix
dipasang untuk stabilisasi sementara dan berhasil mereduksi fraktur secara
adekuat (Gambar 4e dan f).

DISKUSI
ED ex-fix adalah sebuah metode yang aman untuk mereduksi fraktur dan
menstabilisasi fraktur ankle yang tidak stabil dan pilon fractures. Metode ini dapat
dipertimbangkan dalam situasi di mana pemasangan fiksator eksternal tidak dapat
segera dilakukan di ruang operasi. Hal ini dapat terjadi pada pusat-pusat trauma atau
pada saat terjadi korban missal di mana sumber daya dan ruang operasi terbatas.
Ada beberapa keuntungan penggunaan ED ex-fix antara lain, dengan
dilakukan pemasangan ED ex-fix pada saat datang, stres yang dialami pembungkus
jaringan lunak akibat fraktur berkurang, dan total penggunaan sumber daya rumah
sakit menjadi lebih minimal. Data di Amerika Serikat menunjukan bahwa biaya yang
dihabiskan di ruang operasi sekitar 60-180$/menit. Oleh karena itu, prosedur yang
dilakukan di luar ruang operasi dapat menghemat biaya kesehatan. Sebagai tambahan,
pasien ED ex-fix tidak terpapar anestesi umum, karena teknik ini dilakukan dengan
anestesi lokal dan tanpa pencitraan apabila tidak dibutuhkan.
Apabila sumber daya memadai dan kondisi pasien cukup stabil untuk
dilakukan tindakan di ruang operasi, lebih baik dilakukan pemasagan fiksator
eksternal dalam pengaturan yang lebih terkontrol. Di ruang operasi, kondisi steril
lebih optimal. Pasien tidak harus dalam keadaan sadar saat dilakukan intervensi.
Selain itu, konstruksi yang lebih stabil dapat dicapai dengan dua 5 mm half pins tibia
dan pins tambahan pada metatarsal atau talar untuk mengontrol reduksi pada berbagai
posisi. Kekurangan ED ex-fix telah sangat jelas, yaitu hanya memberikan uniplanar
control. Selain itu, ED ex-fix mungkin tidak cukup ideal untuk memanajemen fraktur
malleolus posterior yang besar dengan dislokasi posterior sendi pergelangan kaki.
Solusi penulis untuk hal ini adalah menggunakan traksi longitudinal melalui ED ex-
fix, kemudian menggantung transfixion pin calcaneus dari frame traksi tempat tidur

6
sampai mencegah kecenderungan dislokasi posterior tibiotalar. Hal ini selain
memberikan efek kontrol sisi anterior dan posterior, juga secara simultan
mengelevasi ekstremitas. Namun, terknik ini memaksa pasien untuk melakukan tirah
baring. Fraktur malleolar biasanya tidak mengalami cedera jaringan lunak yang parah
tidak seperti pilon fracture. Oleh karena itu, fiksasi definitif yang segera secara
optimal dapat mengembalikan sendi seperti semula. ED ex-fix disarankan hanya
dilakukan jika fiksasi di ruang operasi atau reduksi tertutup tidak memungkinkan.
Ada beberapa kontradiksi mengenai pemasangan ED ex-fix. Fraktur calcaneus
atau tibial shaft adalah kontraindikasi absolute pemasangan ED ex-fix. Gangguan
integritas kulit pada lokasi transfixion pins, fraktur terbuka, dan compartment
syndrome juga merupakan kontraindikasi.
Beberapa ahli berpendapat bahwa ED ex-fix dapat menjadi metode yang lebih
unggul apabila dilakukan di dalam ruang operasi. Selain itu, beberapa kritikus
berpendapat bahwa tingkat risiko infeksi lebih tinggi karena pemasangan alat ini
tidak dilakukan di lingkungan yang steril. Namun, prosedur ini sama invasifnya
dengan pemasangan traction pins pada calcaneus dan tibia proksimal yang biasanya
dilakukan oleh orthopedis di UGD. Sampai saat ini tidak ada studi yang menunjukkan
peningkatan tingkat infeksi pada pasien ED ex-fix dibandingkan dengan pasien yang
dilakukan pemasangan fiksator eksternal di ruang operasi.
Beberapa pusat traumatologi mungkin telah memiliki akses ruang operasi
yang memadai, namun dalam kondisi tertentu ED ex-fix dapat menjadi modalitas
yang sangat berharga untuk mencegah eksaserbasi pembungkus jaringan lunak telah
merenggang. Di institusi penulis, fiksator eksternal lebih cenderung dipasang di ruang
operasi apabila dapat dilakukan dalam beberapa jam setelah onset kejadian.
Menunggu ketersediaan ruang operasi terlalu lama dapat membahayakan
pembungkus jaringan lunak dan kartilago sendi. Oleh karena itu, konsep ED ex-fix
dikembangkan. Penulis berharap teknik ini memberikan manfaat bagi institusi
ortopedi dan pasien saat sumber daya terbatas.

7
Gambar 4. Pria 24 tahun dengan left impacted pilon fracture. (a-b) Pre-reduction
anteroposterior (AP) dan radiografi lateral (c-d) Post-reduction AP dan radiografi
lateral mengungkapkan gagalnya reduksi tertutup (e-f) Post ED ex-fix AP dan
radiografi lateral mengungkapkan peningkatan alignment.

KESIMPULAN
ED ex-fix adalah sebuah metode yang aman untuk mereduksi fraktur dan
menstabilisasi unstable ankle fractures dan impacted pilon fractures. Teknik ini dapat
mempercepat pemasangan fiksasi eksternal, dan dapat menghemat waktu penggunaan
ruang operasi dan sumber daya keuangan.