LAPORAN PEDAHULUAN

GANGGUAN OKSIGENASI PADA PASIEN PPOK

DI RUANG ASOKA BAWAH RSUD KELAS B
KABUPATEN SUBANG

STASE KDP

Disusun Oleh :
Usep Supriadi
Nim. 19149012022

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES YPIB MAJALENGKA
 2019

Laporan Pendahuluan Oksigenasi

KONSEP DASAR KEBUTUHAN OKSIGENASI

A. DEFINISI

Oksigen merupakan gas yang sangat vital dalam kelangsungan sel dan jaringan tubuh karena
oksigen diperlukan untuk proses metabolisme tubuh secara terus-menerus. Oksigen diperoleh dari
atmosfer melalui proses bernapas. Pada atmosfer, gas selain oksigen juga terdapat karbon dioksida
(CO), Nitrogen (N), dan unsur-unsur lain seperti argon dan helium. Pemenuhuan kebutuhan
oksigen tubuh sangat ditentukan oleh adekuatnya sistem pernapasan, sistem kardiovaskular, dan
hematologi. Proses oksigenasi dimulai dari pengambilan oksigen diatmosfer, kemudian oksigen
masuk melalui organ pernapasan bagian atas seperti hidung atau mulut, faring, laring, dan
selanjutnya masuk ke organ pernapasan bagian bawah seperti trakea, bronkus utama,
bronkussekunder, bronkus tersier (segmental), terminal bronkiolus, dan selanjutnya masuk ke
alveoli. Selain itu untuk jalan masuknya udara ke organ pernapasan bagian bawah, organ
pernapasan bagian atas juga berfungsi untuk pertukaran gas, proteksi terhadap benda asing yang
akan masuk ke pernapasan bagian atas juga berfungsi untuk pertukataran gas, proteksi terhaadap
benda asing yang akan masuk ke pernapasan bagian bawah, menghangatkan, filtrasi, dan
melembabkan gas. Sementara itu, fungsi organ pernapasan bagian bawah, selain sebagai tempat
untuk masuknya osigen, berperan juga dalam proses difusi gas (Tarwoto & Wartonah, 2010).
Salah satu masalah dalam gangguan kebutuhan oksigenasi adalah hipoksia dan obstruksi
saluran nafas. Hipoksia merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan kebutuhan oksigen
dalam tubuh akibat defesiensi oksigen atau peningkatan penggunaan oksigen di tingkat sel,
sehingga dapat memunculkan tanda seperti kulit kebiruan (sianosis). Secara umum, terjadinya
hipoksia ini disebabkan oleh menurunnya kadar hemoglobin. Menurunnya difusi O2 dari alveoli
ke dalam darah, menurunnya perfusi jaringan,atau gangguan ventilasi yang dapat menurunnya
konsentrasi oksigen. Sedangkan Obstruksi jalan napas merupakan suatu kondisi pada individu
dengan pernapasan yang mengalami ancaman,terkait dengan ketidakmampuan bentuk secara
efektif. Hal ini dapat di sebabkan oleh secret yang kental atau berlebihan akibat penyakit
 infeksi,immobilisasi, stasis sekresi, serta batuk tidak efektif karena penyakit persarafan seperti
cerebrovaskular accident (cva), akibat efek pengobatan sedatif, dan lain-lain (Hidayat, 2012).
B. ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM PERNAPASAN
Stuktur Sistem Pernafasan
1. Sistem pernafasan Atas
Sistem pernafasaan atas terdiri atas mulut,hidung, faring, dan laring.
a. Hidung
Pada hidung udara yang masuk akan mengalami penyaringan, humidifikasi, dan
penghangatan Faring.
b. Faring
merupakan saluran yang terbagi dua untuk udara dan makanan. Faring terdiri atas
nasofaring dan orofaring yang kaya akan jaringan limfoid yang berfungsi menangkap dan
dan menghancurkan kuman pathogen yang masuk bersama udara.
c. Laring
Laring merupakan struktur yang merupai tulang rawan yang bisa disebut jakun. Selain
berperan sebagai penghasil suara, laring juga berfungsi mempertahankan kepatenan dan
melindungi jalan nafas bawah dari air dan makanan yang masuk.
2. Sistem pernafasan Bawah
Sistem pernafasaan bawah terdiri atas trakea dan paru-paru yang dilengkapi dengan bronkus,
bronkiolus, alveolus, jaringan kapiler paru dan pleura.
a. Trakea
Trakea merupakan pipa membran yang dikosongkan oleh cincin kartilago yang
menghubungkan laring dan bronkus utama kanan dan kiri.
b. Paru
Paru-paru ada dua buah teletak di sebelah kanan dan kiri. Masing-masing paru terdiri atas
beberapa lobus (paru kanan 3 lobus dan paru kiri 2 lobus) dan dipasok oleh satu bronkus.
Jaringan-jaringn paru sendiri terdiri atas serangkain jalan nafas yang bercabang-cabang,
yaitu alveoulus, pembuluh darah paru, dan jaringan ikat elastic. Permukaan luar paru-paru
dilapisi oleh dua lapis pelindung yang disebut pleura. Pleura pariental membatasi toralk
dan permukaan diafragma, sedangkan pleura visceral membatasi permukaan luar paru.
 Diantara kedua lapisan tersebut terdapat cairan pleura yang berfungsi sebagai pelumas
guna mencegah gerakan friksi selama bernafas.

Berdasarkan tempatnya proses pernafasan terbagi menjadi dua dua yaitu:

a. Pernapasan eksternal
Pernapasan eksternal (pernapasan pulmoner) mengacu pada keseluruhan proses
pertukaran O2 dan CO2 antara lingkungan eksternal dan sel tubuh. Secara umum proses
ini berlangsung dalam tiga langkah, yakni :
1) Ventilasi pulmoner
Saat bernapas, udara bergantian masuk-keluar paru melalui proses ventilasi sehingga
terjadi pertukaran gas antara lingkungan eksternal dan alveolus. Proses ventilasi ini
dipengaruhi oleh beberapa factor, yaitu jalan napas yang bersih, system saraf pusat
dan system pernapasan yang utuh, rongga toraks yang mampu mengembang dan
berkontraksi dengan baik, serta komplians paru yang adekuat.
2) Pertukaran gas alveolar
Setelah oksigen masuk alveolar, proses proses pernapasan berikutnya adalah difusi
oksigen dari alveolus ke pembuluh darah pulmoner. Difusi adalah pergerakan molekul
dari area berkonsentrasi atau bertekanan tinggi ke area berkonsentrasi atau bertekanan
rendah. Proses ini berlangsung di alveolus dan membran kapiler, dan dipengaruhi oleh
ketebalan membran serta perbedaan tekanan gas.
3) Transpor oksigen dan karbon dioksida
Tahap ke tiga pada proses pernapasan adalah tranpor gas-gas pernapasan. Pada proses
ini, oksigen diangkut dari paru menuju jaringan dan karbon dioksida diangkut dari
jaringan kembali menuju paru.
4) Pernapasan internal
Pernapasan internal (pernapasan jaringan) mengaju pada proses metabolisme intra sel
yang berlangsung dalam mitokondria, yang menggunakan oksigen dan menghasilkan
CO2 selama proses penyerapan energi molekul nutrien. Pada proses ini darah yang
banyak mengandung oksigen dibawa ke seluruh tubuh hingga mencapai kapiler
sistemik. Selanjutnya terjadi pertukaran O2 dan CO2 antara kapiler sistemik dan sel
 jaringan. Seperti di kapiler paru, pertukaran ini juga melalui proses difusi pasif
mengikuti penurunan gradien tekanan parsial.
C. ETIOLOGI
1. Faktor Fisiologi
a. Menurunnya kemampuan mengikat O2 seperti pada anemia
b. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada Obstruksi saluran pernafasan
bagian atas
c. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun yang mengakibatkan terganggunya
oksigen(O2)
d. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam luka, dll
e. kondisi yang mempengaruhi pergerakkan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas,
muskulur sekeletal yang abnormal, penyakit kronis seperti TBC paru.
2. Faktor Perilaku
a. Nutrisi, misalnya gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen
berkurang.
b. Exercise, exercise akan meningkatkan kebutuhan Oksigen.
c. Merokok, nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan
koroner
d. Alkohol dan obat-obatan menyebankan intake nutrisi /Fe mengakibatkan
penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi pusat pernafasan.
e. kecemasan ; menyebabkan metabolisme meningkat.

D. FISIOLOGI PERUBAHAN FUNGSI PERNAFASAN

1. Hiperventilasi
Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam paru-paru agar pernafasan
lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi dapat disebabkan karena kecemasan, infeksi, keracunan
obat-obatan, keseimbangan asam basa seperti osidosis metabolik Tanda-tanda hiperventilasi
adalah takikardi, nafas pendek, nyeri dada, menurunnya konsentrasi, disorientasi, tinnitus.
2. Hipoventilasi
Terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan O2 tubuh atau
untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup. Biasanya terjadi pada keadaaan atelektasis (Kolaps
 Paru). Tanda-tanda dan gejalanya pada keadaan hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan
kesadaran, disorientasi, ketidak seimbangan elektrolit.
3. Hipoksia
Tidak adekuatnya pemenuhuan O2 seluler akibat dari defisiensi O2 yang didinspirasi atau
meningkatnya penggunaan O2 pada tingkat seluler. Hipoksia dapat disebabkan oleh
menurunnya hemoglobin, kerusakan gangguan ventilasi, menurunnya perfusi jaringan seperti
pada syok, berkurannya konsentrasi O2 jika berada dipuncak gunung. Tanda tanda Hipoksia
adalah kelelahan, kecemasan menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat,
pernafasan cepat dan dalam sianosis, sesak nafas.
E. FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN
1. Patologi
a. Penyakit pernafasan menahun (TBC, Asma, Bronkhitis)
b. Infeksi, Fibrosis kritik, Influensa
c. Penyakit sistem syaraf (sindrom guillain barre, sklerosis, multipel miastania gravis)
d. Depresi SSP / Trauma kepala
e. Cedera serebrovaskuler (stroke)
2. Maturasional
a. Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan
b. Bayi dan taddler, adanya resiko infeksi saluran pernafasa dan merokok
c. Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan dan merokok
d. Dewasa muda dan pertengahan. Diet yang tidak sehat, kurang aktifitas stress
yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru
e. Dewasa tua, adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arterios klerosis, elastisitasi menurun, ekspansi paru menurun.
3. Situasional (Personal, Lingkungan)
a. Berhubungan dengan mobilitas sekunder akibat : pembedahan atau trauma
nyeri, ketakutan, ancietas, keletihan.
b. Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau kelembaban rendah
c. Berhubungan dengan menghilangnya mekanisme pembersihan siliar, respons inflamasi,
dan peningkatan pembentukan lendir sekunder akibat rokok, pernafasan mulut.
F. BATASAN KARAKTERISTIK
1. MAYOR
a. Perubahan frekuensi pernafasan atau pola pernafasan (dari biasanya)
b. Perubahan nadi (frekuensi, Irama dan kualitas)
c. Dispnea pada usahan napas
d. Tidak mampu mengeluarkan sekret dijalan napas
e. Peningkatan laju metabolik
f. Batuk tak efektif atau tidak ada batuk
2. MINOR
a. Ortopnea
b. Takipnea, Hiperpnea, Hiperventilasi
c. Pernafasan sukar / berhati-hati
d. Bunyi nafas abnormal
e. Frekuensi, irama, kedalaman. Pernafasan abnormal
f. Kecenderungan untuk mengambil posisi 3 titik (dukuk, lengan pada lutut,
condong kedepan)
g. Bernafas dengan bibir dimonyongkan dengan fase ekspirasi yang lama
h. penurunan isi oksigen
i. Peningkatan kegelisahan
j. Ketakutan
k. Penurunan volume tidal
l. Peningkatan frekuensi jantung
(Diagnosa keperawatan, Lynda Tuall Carpennito, hal 383 – 387)

G. MANIFESTASI KLINIK
1. suara napas tidak normal.
2. perubahan jumlah pernapasan.
3. batuk disertai dahak.
4. Penggunaan otot tambahan pernapasan.
5. Dispnea.
6. Penurunan haluaran urin.
 7. Penurunan ekspansi paru.
8. Takhipnea

H. FOKUS PENGKAJIAN
1. Riwayat Keperawatan
a. Masalah keperawatan yang pernah dialami
1) Pernah mengalami perubahan pola pernapasan.
2) Pernah mengalami batuk dengan sputum.
3) Pernah mengalami nyeri dada.
4) Aktivitas apa saja yang menyebabkan terjadinya gejala-gejala di atas.
b. Riwayat penyakit pernapasan
1) apakah sering mengalami ISPA, alergi, batuk, asma, TBC, dan lain-lain ?
2) bagaimana frekuensi setiap kejadian?
c. Riwayat kardiovaskuler
pernah mengalami penyakit jantung (gagal jantung, gagal ventrikel kanan,dll) atau
peredaran darah.
d. Gaya hidup
merokok , keluarga perokok, lingkungan kerja dengan perokok.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Mata
1) konjungtiva pucat (karena anemia)
2) konjungtiva sianosis (karena hipoksemia)
3) konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau endokarditis)
b. Kulit
1) Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer)
2) Penurunan turgor (dehidrasi)
3) Edema.
4) Edema periorbital.
c. Jari dan kuku
1) Sianosis
2) Clubbing finger.
 3) Mulut dan bibir
4) membrane mukosa sianosis
5) bernapas dengan mengerutkan mulut.
d. Hidung
1) pernapasan dengan cuping hidung.
2) Vena leher
adanya distensi / bendungan.
3) Dada
retraksi otot Bantu pernapasan (karena peningkatan aktivitas pernapasan, dispnea,
obstruksi jalan pernapasan)
4) pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan.
5) Tactil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara melewati
saluran/rongga pernapasan)
6) Suara napas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial)
7) Suara napas tidak normal (creklers/rales, ronkhi, wheezing, friction rub/pleural
friction)
8) Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness)
9) Pola pernapasan
pernapasan normal(eupnea)
pernapasan cepat (tacypnea)
pernapasan lambat (bradypnea)
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Radiologi
2. Analisa gas darah
3. Kultur sputum
4. Laboratorium darah lengkap
5. EKG
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan bronkokontriksi, peningkatan produksi
sputum, batuk tidak efektif, kelelahan/berkurangnya tenaga dan infeksi bronkopulmonal.
 2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan napas pendek, mukus, bronkokontriksi dan iritan
jalan napas.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidaksamaan ventilasi perfusi
4. Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap
informasi yang salah,kurangnya keinginan untuk mencari informasi,tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dengan kebutuhan
oksigen.

K. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana Keperawatan

No
keperawatan NIC NOC

1 Bersihan Jalan Nafas Respiratory status : Pastikan kebutuhan oral /

tidak efektif Ventilation tracheal suctioning.
berhubungan dengan: Respiratory status :  Berikan O2 3l/mnt, metode
 Infeksi, disfungsi Airway patency canul
neuromuskular, Aspiration Control  Anjurkan pasien untuk
hiperplasia dinding Setelah dilakukan tindakan istirahat dan napas dalam
bronkus, alergi jalan keperawatan pasien menunjukkan  Posisikan pasien untuk
nafas, asma, trauma keefektifan jalan nafas dibuktikan memaksimalkan ventilasi
 Obstruksi jalan nafas dengan kriteria hasil :  Lakukan fisioterapi dada
: spasme jalan nafas,  Mampu mendemonstrasikan jika perlu
sekresi tertahan, batuk efektif dan suara nafas yang  Keluarkan sekret dengan
banyaknya mukus, bersih, tidak ada sianosis dan batuk atau suction
adanya jalan nafas dyspneu (mampu mengeluarkan  Auskultasi suara nafas, catat
buatan, sekresi sputum, bernafas dengan mudah, adanya suara tambahan
bronkus, adanya tidak ada pursed lips)  Berikan bronkodilator :
eksudat di alveolus,  Menunjukkan jalan nafas yang  Monitor status
adanya benda asing di paten (klien tidak merasa hemodinamik
jalan nafas. tercekik, irama nafas, frekuensi
  DS: pernafasan dalam rentang  Berikan pelembab udara
Dispneu normal, tidak ada suara nafas Kassa basah NaCl Lembab
 DO: abnormal)  Berikan antibiotik :
 Penurunan suara  Mampu mengidentifikasikan dan  Atur intake untuk cairan
nafas mencegah faktor yang penyebab. mengoptimalkan
 Orthopneu  Saturasi O2 dalam batas normal keseimbangan.
 Cyanosis  Foto thorak dalam batas normal  Monitor respirasi dan status
 Kelainan suara O2
nafas (rales,  Pertahankan hidrasi yang
wheezing) adekuat untuk
 Kesulitan mengencerkan secret
berbicara  Jelaskan pada pasien dan
 Batuk, tidak keluarga tentang
efektif atau tidak penggunaan peralatan : O2,
ada Suction, Inhalasi.
 Produksi sputum
 Gelisah
 Perubahan
frekuensi dan
irama nafas
2 Pola Nafas tidak Respiratory status :  Posisikan pasien untuk
efektif berhubungan Ventilation memaksimalkan ventilasi
dengan : Respiratory status : Pasang mayo bila perlu
 Hiperventilasi Airway patency  Lakukan fisioterapi dada
 Penurunan Vital sign Status Setelah dilakukan jika perlu
energi/kelelahan tindakan keperawatan pasien  Keluarkan sekret dengan
 Perusakan/pelemahan menunjukkan keefektifan pola nafas, batuk atau suction
muskulo-skeletal dibuktikan dengan kriteria hasil:  Auskultasi suara nafas, catat
 Kelelahan otot  Mendemonstrasikan batuk efektif  adanya suara tambahan
pernafasan dan suara nafas yang bersih, tidak  Berikan bronkodilator
 Hipoventilasi ada sianosis dan dyspneu (mampu  Berikan pelembab udara
sindrom - Nyeri mengeluarkan sputum Kassa basah NaCl Lembab
 Kecemasan  mampu bernafas dg mudah,  Atur intake untuk cairan
 Disfungs tidakada pursed lips) mengoptimalkan
 Neuromuskuler  Menunjukkan jalan nafas yang keseimbangan.
 Obesitas paten (klien tidak merasa tercekik,  Monitor respirasi dan status

 Injuri tulang belakang irama nafas, frekuensi pernafasan O2

DS: dalam rentang normal, tidak ada  Bersihkan mulut, hidung

Dyspnea suara nafas abnormal) dan secret trakea

Nafas pendek  Tanda Tanda vital dalam rentang  Pertahankan jalan nafas
DO: normal (tekanan darah, nadi, yang paten
 Penurunan tekanan pernafasan)  Observasi adanya tanda
inspirasi/ekspirasi tanda hipoventilasi
 Penurunan  Monitor adanya kecemasan
pertukaran udara pasien terhadap oksigenasi
per menit  Monitor vital sign
 Menggunakan otot  Informasikan pada pasien
pernafasan dan keluarga tentang tehnik
tambahan relaksasi untuk
 Orthopnea memperbaiki pola nafas.
 Pernafasan pursed-  Ajarkan bagaimana batuk
lip - Tahap ekspirasi efektif
berlangsung sangat  Monitor pola nafas
lama
 Penurunan
kapasitas vital
 Respirasi: < 11 – 24
x /mnt
3 Gangguan Pertukaran Respiratory Status : Gas exchange  Posisikan pasien untuk
gas Berhubungan Keseimbangan asam Basa, memaksimalkan ventilasi
dengan : Elektrolit  Pasang mayo bila perlu
ketidakseimbangan Respiratory Status : ventilation  Lakukan fisioterapi dada
perfusi ventilasi Vital Sign Status Setelah dilakukan jika perlu
perubahan membran tindakan keperawatan Gangguan  Keluarkan sekret dengan
kapiler-alveolar pertukaran gas pasien teratasi batuk atau suction
DS: dengan kriteria hasi:  Auskultasi suara nafas, catat
 sakit kepala ketika  Mendemo nstrasikan adanya suara tambahan
bangun peningkatan ventilasi dan  Berikan bronkodilator
 Dyspnoe oksigenasi yang adekuat  Berikan pelembab udara
 Gangguan  Memeliha ra kebersihan paru  Atur intake untuk cairan
penglihatan paru dan bebas dari tanda tanda mengoptimalkan
DO: distress pernafasan keseimbangan.
 Penurunan CO2  Mendemonstrasikan batuk  Monitor respirasi dan status
 Takikardi efektif dan suara nafas yang O2
 Hiperkapnia bersih, tidak ada sianosis dan
 Catat pergerakan dada,amati
 Keletihan dyspneu (mampu kesimetrisan, penggunaan
 Iritabilitas mengeluarkan sputum, mampu
otot tambahan, retraksi otot
 Hypoxia bernafas dengan mudah, tidak supraclavicular dan
ada pursed lips)
 Kebingungan intercostal
 Tanda tanda vital dalam  Monitor suara nafas, seperti
 sianosis
rentang normal
 warna kulit abnormal dengkur
 AGD dalam batas normal
(pucat, kehitaman)  Monitor pola nafas :
 Status neurologis dalam batas
 Hipoksemia bradipena, takipenia,
normal
 Hiperkarbia kussmaul, hiperventilasi,
 AGD abnormal cheyne stokes, biot

 pH arteri abnormal Auskultasi suara nafas, catat

area penurunan / tidak
  frekuensi dan adanya ventilasi dan suara
kedalaman nafas tambahan
abnormal  Monitor TTV, AGD,
elektrolit dan ststus mental
 Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa
 Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan
(O2, Suction, Inhalasi)
 Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama dan denyut
jantung
4 Kurang Pengetahuan  Kowlwdge : disease process  Kaji tingkat pengetahuan
Berhubungan dengan :  Kowledge : health Behavior pasien dan keluarga
 keterbatasan kognitif,  Setelah dilakukan tindakan  Jelaskan patofisiologi dari
interpretasi terhadap keperawatan pasien menunjukkan penyakit dan bagaimana hal
informasi yang salah pengetahuan tentang proses ini berhubungan dengan
 kurangnya keinginan penyakit dengan kriteria hasil: anatomi dan fisiologi,
untuk mencari Pasien dan keluarga menyatakan dengan cara yang tepat.
informasi pemahaman tentang penyakit,  Gambarkan tanda dan gejala
 tidak mengetahui kondisi, prognosis dan program yang biasa muncul pada
sumber-sumber pengobatan penyakit, dengan cara yang
informasi. Pasien dan keluarga mampu tepat
melaksanakan prosedur yang  Gambarkan proses penyakit,
dijelaskan secara benar dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu
DS: menjelaskan kembali apa yang
 Menyatakan secara dijelaskan perawat/tim kesehatan  Identifikasi kemungkinan
verbal adanya masalah lainnya penyebab, dengan cara yang
DO: tepat
ketidakakuratan  Sediakan informasi pada
mengikuti instruksi, pasien tentang kondisi,
perilaku tidak sesuai dengan cara yang tepat
 Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang
tepat
 Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
5 Intoleransi aktivitas  Self Care : ADLs  Observasi adanya
Berhubungan dengan :  Toleransi aktivitas pembatasan klien dalam
 Tirah Baring atau  Konservasi energi Setelah melakukan aktivitas
imobilisasi dilakukan tindakan keperawatan  Kaji adanya faktor yang
 Kelemahan Pasien bertoleransi terhadap menyebabkan kelelahan
menyeluruh aktivitas dengan Kriteria Hasil :  Monitor nutrisi dan sumber
 Ketidakseimb angan  Berpartisipa si dalam aktivitas energi yang adekuat
antara suplei oksigen fisik tanpa disertai peningkatan  Monitor pasien akan adanya
dengan kebutuhan tekanan darah, nadi dan RR kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Gaya hidup yang  Mampu melakukan aktivitas  Monitor respon
dipertahankan. sehari hari (ADLs) secara mandiri kardivaskuler terhadap
DS:  Keseimbang an aktivitas dan aktivitas (takikardi,
 Melaporkan secara istirahat disritmia, sesak nafas,
verbal adanya diaporesis, pucat, perubahan
kelelahan atau hemodinamik)
kelemahan.  Monitor pola tidur dan
 Adanya dyspneu atau lamanya tidur/istirahat
ketidaknyamanan pasien
saat beraktivitas.  Kolaborasikan dengan
DO : Tenaga Rehabilitasi Medik
 Respon abnormal dari dalam merencanakan
tekanan darah atau progran terapi yang tepat.
nadi terhadap  Bantu klien untuk
aktifitas mengidentifikasi aktivitas
 Perubahan ECG : yang mampu dilakukan
aritmia, iskemia  Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 volume 2. Jakarta, EGC.

Carpenito Moyet, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC

Johnson, M.,et all, 2002, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition, IOWA
Intervention Project, Mosby.

Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions Classification (NIC) second Edition, IOWA
Intervention Project, Mosby.

NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : definsidan Klasifikasi

Price, Sylvia. 2003. Patofisiologi Volume 2. Jakarta: EGC.

Smeltzer C Suzanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Brunner and Suddarth’s, Ed
8 Vol 1. Jakarta: EGC.