Surat Permintaan Ver
Surat Permintaan Ver
BANDAR LAMPUNG
………………………………………………………..
Jalan…………………………………………………
Bandar Lampung, ..........……………..2019
COTOH SURAT PERMINTAAN VISUM ET REPERTUM DARI PENYIDIK
(UNTUK PENDIDIKAN)
Nomor : ..... /VER/VIII/2019/PBL/Reskrim
Klasifikasi : Rahasia
Lampiran :-
Perihal : Pemeriksaan Luar Korban .........
a.n. Tn. ..............
Kepada
Yth. Direktur RS
Pertamina Bintang Amin
di
Bandar Lampung
1. Rujukan:
a. Pasal 133 KUHAP dan pasal 136 KUHAP
b. Undang-undang No.2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia
c. Laporan Polisi; Nomor .........................................
2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan seorang laki-laki
dengan identitas sebagai berikut:
Nama :
Tempat / Tgl lahir:
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Telepon :
3. Dengan penjelasan bahwa orang tersebut diduga merupakan korban dari peristiwa
dugaan kasus…….., yang terjadi pada hari…., tanggal…….…………………,
sekira/waktu………… WIB. Di Tempat Kejadian
peristiwa……………….........................
4. Bersama ini disertakan barang bukti yang diduga ada hubungan dengan kejadian tersebut
(yang ditemukan di Tempat Kejadian Peristiwa), berupa
......................................................
5. Guna kepentingan penyidikan selanjutnya dimohon dilakukan pemeriksaan ....................
terhadap korban dan mengeluarkan Visum Et Repertum.
6. Demikian untuk menjadi maklum dan diucapkan terima kasih atas bantuannya.