Lampiran 1

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : MAWAR TANGGAL DIRAWAT : 29 September 2019

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Ny. S (P) Tanggal Pengkajian : 29 September 2019

Umur : 28 Tahun RM No. : 366-588

Informan : Klien, Keluarga, Perawat Ruangan, dan Rekam Medis

II. ALASAN MASUK

Klien 28 tahun dibawa ke rumah sakit jiwa dengan alasan karena tidak minum obat dan
keluyuran. Hasil pengkajian pasien mengatakan melihat pacarnya datang dan pasien sangat
menyenangi. Hasil observasi pasien tampak tersenyum sendiri, mondar mandir dan tertawa
sendiri.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya √ Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik √ 28 - -
- - - - - -
Aniaya seksual

Penolakan - - - -

- - - - - -
Kekerasan dalam keluarga

- - - - - -
 Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :

1.) Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu.

2.) Klien belum pernah rawat jalan ataupun dirawat di rumah sakit jiwa di masa lalu. Klien
baru pertama kali dibawa ke rumah sakit jiwa.
3.) Klien mengatakan sering melihat kekasihnya datang, tetapi pada kenyataannya tidak
ada.

Masalah Keperawatan : Halusinasi Penglihatan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan dirinya merasa kesepian dan kecewa karena kekasinhya pergi
menginggalkannya dengan menikahi perempuan lain.

Masalah Keperawatan : Berduka berkepanjangan

IV. FISIK

1. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg ; N : 90 x/menit ; S : 37,2 0C ; RR : 20 x/menit

2. Ukur : TB : 155 cm ; BB : 58 kg

3. Keluhan fisik : Ya √ Tidak

Jelaskan : Tanda-tanda vital klien dalam rentang yang normal, status gizi klien
menunjukkan berat badan berlebih yang ditandai dengan nilai IMT = 24,1.

Masalah Keperawatan : ketidakseimbangan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan : Klien ialah anak kedua dari tiga bersaudara. Klien tinggal serumah bersama
ibu dan adik perempuannya. Di rumah, klien tidak terlalu dekat dengan adiknya karena
adiknya terlalu mendominasi saat ada masalah keluarga sebagai pengambil keputusan.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep diri

a. Gambaran diri : Klien mengatakan mensyukuri nikmat Allah SWT yang telah
memberikannya anggota tubuh yang lengkap. Namun klien menambahkan dan berkata “coba
jika saya agak tinggi sedikit ya”.

b. Identitas : Klien menyebutkan nama dan nama panggilannya dengan sesuai. Sebelumnya
klien merupakan lulusan dari Universitas Gunadarma jurusan akuntansi namun belum
memiliki pekerjaan tetap.

c. Peran : Klien berperan sebagai anak ketika di rumah. Klien mengatakan sejak kuliah sudah
menjalankan perannya sebagai mahasiswa pecinta alam dengan baik.

d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat keluar dari RSMM dan segera memiliki pasangan
hidup. Klien juga mengatakan ingin menikah.

e. Harga diri : Klien mengatakan dirinya malu dengan adik perempuannya terkait pekerjaan,
“masa adik saya perempuan tapi sudah mandiri karena sudah bekerja, masa saya yang laki-
 laki belum. Saya mah bodoh makanya jadi ga bisa kerja. Mau menghapal sesuatu aja rasanya
susah banget”.

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah Kronis

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti : Ibu. Walaupun tidak terlalu dekat dengan Ibu, namun klien
mengatakan dirinya sayang pada ibunya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Klien tidak mengikti kegiatan dalam
masyarakat di lingkungannya. Saat kuliah dulu klien aktif mengikuti kegiatan pecinta alam
dan sering terjun ke lingkungan masyarakat untuk memberikan bantuan saat ada bencana.
Namun saat ini klien tidak aktif dalam kegiatan apapun.

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain : Tidak ada hambatan dalam
berhubungan dengan orang lain

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : Klien menganut agama Islam.

b. Kegiatan ibadah : Klien rajin beribadah selama di rumah sakit dan selalu melaksanakan
ibadah solat lima waktu

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

√ Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya

 Jelaskan : Klien menggunakan pakaian yang sesuai, namun penampilannya terlihat
berantakan

Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri: berhias

2. Pembicaraan

√ Cepat √ Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu

Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : Saat menceritakan tentang kekasih nada suara klien semangat. Pembicaraan klien
cenderung cepat dan keras

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Aktivitas Motorik:

Lesu - Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : -

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir √ Gembira berlebihan

Jelaskan : Alam perasaan tampak gembira berlebihan ketika melihat kekasihnya datang.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

5. Afek

Datar Tumpul √ Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Afek klien sering berubah secara tiba-tiba dan klien mudah berganti suasana hati.
 Masalah Keperawatan : -

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) √ Defensif Curiga

√
Jelaskan : Interaksi selama wawancara koperatif, namun kontak mata kurang dan sulit
memfokuskan klien pada tujuan interaksi. Klien masih menyangkal jika dirinya sakit.

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah Kronis

7. Persepsi

Pendengaran √ Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Klien mengatakan saat ini tidak melihat halusinasi, namun klien sering melihat
bayangan kekasihnya datang yang sebenarnya tidak ada.

Masalah Keperawatan : Halusinasi Penglihatan

8. Proses Pikir

√
sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Klien cenderung menjawab pertanyaan dengan cerita yang panjang dan berputar
putar, walau pada akhirnya tujuan dari pertanyaan itu terjawab.
 Masalah Keperawatan : -

9. Isi Pikir

√ Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Jelaskan: -

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan: -

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : Kesadaran klien compos mentis dan klien mampu menyebutkan waktu, tanggal
dan tempat.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

 Jelaskan : -

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

√ mudah beralih √ tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Tingkat konsentrasi klien mudah beralih

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : -

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

√ Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

√ Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : Klien memerlukan bantuan minimal ketika makan dan ketika BAB/BAK
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Mandi

√ Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

√ Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

√ Tidur siang lama : 13.00 s/d 14.00

√ Tidur malam lama : 21.00 s/d 06.00

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat
√
Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan √ Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

√
8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan √ Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

√
Mencuci pakaian Ya √ tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

√
9. Kegiatan di luar rumah

Belanja √ Ya tidak

Transportasi Ya tidak
√

Lain-lain Ya tidak
 Jelaskan : Klien mampu melakukan kegiatan harian secara mandiri namun untuk minum obat,
klien perlu pengawasan karena kepatuhan klien yang belum bagus dan belum menyadari
pentingnya minum obat. Kebutuhan dasar seperti mandi dan berpakaian mampu dilakukan
mandiri. Istirahat klien klien terbilang cukup yaitu tidur siang mulai pukul 13.00-14.00 WIB,
sedangkan tidur malam mulai pukul 21.00- 06.00 WIB. Kegiatan selama di rumah, klien
mempu menyiapkan makanan, menjaga kerapihan rumah, belanja, dan menggunakan alat
transportasi. Kegiatan yang belum mampu dilakukan klien adalah mencuci baju.

Masalah Keperawatan : -

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : merokok

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan pendidikan, spesifik: klien sekolah sampai D3.

Masalah dengan pekerjaan, spesifik: klien berusia 26 tahun, laki laki, dan belum

memiliki pekerjaan tetap. Klien tidak suka dengan keadaannya yang harus menjaga
ibu di rumah sementara adik perempuannya sudah bekerja.

Masalah dengan perumahan, spesifik: Klien tinggal di Bogor bersama Ibu dan adik
perempuannya.
 Masalah ekonomi, spesifik: Klien tidak memiliki penghasilan. Saat menjadi pecandu
narkoba, klien sangat membutuhkan uang dan terkadang memaksa Om nya agar diberi
uang.

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: Klien belum pernah berobat terkait
pemulihan narkoba ataupun terkait kesehatan jiwanya.

√ Masalah lainnya, terlalu mencintai kekasihnya

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

√ Penyakit jiwa sistem pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

√ Koping √ obat-obatan

Lainnya :

Jelaskan: Klien kurang pengetahuan tentang penyakit jiwa, koping, dan obat-obatan.

Masalah Keperawatan : Defisit Pengetahuan

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : Early Psychosis

Terapi Medik :
1. Risperidone: 2 mg/ 12 jam/ oral
2. Trihexipenidyl: 2 mg/ 12 jam/ oral
3. Clozapine: 25 mg/ 24 jam/oral

Perawat,

(Nadia Yuli Pertiwi, S.Kep)