Lampiran 1

Lembar Persetujuan Menjadi Responden

HUBUNGAN CITRA TUBUH DENGAN KOPING PASIEN KANKER
PAYUDARA DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
Saya adalah Mahasiswi S-1 Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan
USU yang sedang melakukan penelitian yang bertujuan untuk mengidentifikasi
hubungan citra tubuh dengan koping pasien kanker payudara di RSUP H. Adam
Malik Medan.
Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan
tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Untuk
keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Saudara untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini, dimana penelitian ini tidak akan memberikan dampak yang
membahayakan. Jika Saudara bersedia, selanjutnya saya mohon kesediaan
Saudara mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika bersedia, silahkan
menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Saudara.
Identitas pribadi Saudara sebagai responden akan dirahasiakan dan semua
informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Partisipasi
Saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga Saudara berhak
mengundurkan diri tanpa ada sanksi apapun. Jika ada yang kurang jelas silahkan
bertanya langsung kepada peneliti.
Terima kasih atas pertisipasi Saudara dalam penelitian ini.

Inisial :
Tanggal :
Tanda Tangan :

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 2

KUESIONER

Inisial :
Tgl/waktu :
Bagian I: Kuesioner Data Demografi

Petunjuk: Isilah titik di bawah ini dan beri tanda checklist (√) pada salah satu
kotak □ yang tersedia sesuai dengan jawaban menurut anda benar.
1. Umur : …… Tahun
2. Agama : □ Islam □ Kristen □ Budha □ Hindu
3. Pendidikan terakhir : □ SD □ SMP □ SMA □ Perguruan Tinggi
4. Suku : □ Batak □ Jawa □ Minang □ Lainnya,
sebutkan……
5. Pekerjaan : □ PNS/ TNI/POLRI □ Wiraswasta □ Karyawan
□ Petani □ Pelajar □ Tidak bekerja
□ Lainnya, sebutkan……

6. Status pernikahan : □ Menikah □ Belum menikah □ Janda

7. Penghasilan / bulan :
□ < Rp 500.000
□ Rp 500.000 – Rp 1.500.000
□ > Rp 1.500.000
8. Lama setelah didiagnosis kanker payudara:
9. Saat ini menderita kanker payudara stadium :
10. Jenis pengobatan/ terapi yang dijalani :
Kemoterapi
Radioterapi
Pembedahan
Lainnya, sebutkan……

Universitas Sumatera Utara

 Bagian II. CITRA TUBUH
Petunjuk:
Berilah tanda cek (√) pada kolom yang tersedia sesuai dengan keadaan dan yang
anda alami mulai dari dua minggu yang lalu sampai saat ini.
No Pertanyaan Tidak Kadang- Sering Selalu
Pernah kadang (SR) (SL)
(TP) (KD)
1 Apakah Anda merasa malu akan
penampilan Anda?
2 Pernahkah Anda merasa kurang menarik
secara fisik sebagai akibat dari penyakit
atau pengobatan anda?
3 Apakah Anda merasa tidak puas dengan
penampilan Anda saat berpakaian?
4 Apakah Anda merasa kurang feminin
sebagai akibat dari penyakit atau
pengobatan?
5 Apakah Anda merasa sulit/sukar/berat
melihat diri sendiri tanpa busana?
6 Apakah Anda pernah merasa kurang
tertarik melakukan hubungan seksual
sebagai akibat dari penyakit atau
pengobatan?
7 Apakah Anda menghindari orang lain
karena kurang nyaman dengan
penampilan anda?
8 Apakah Anda merasa pengobatan telah
membuat tubuh anda menjadi kurang
utuh?
9 Apakah anda merasa tidak puas dengan
tubuh anda?
10 Apakah anda merasa kecewa dengan
perubahan tubuh akibat
penyakit/pengobatan anda?

Universitas Sumatera Utara

 BAGIAN III . KOPING

Berilah tanda cek (√) pada kolom yang tersedia sesuai dengan apa yang biasanya
anda pikirkan atau lakukan dalam menghadapi masalah terkait dengan penyakit
yang sedang anda alami.
No Pernyataan Tidak Kadang- Sering Selalu
Pernah kadang (SR) (SL)
(TP) (KD)
1. Saya memusatkan usaha saya untuk
melakukan sesuatu dalam menghadapi
situasi yang sedang saya alami.
2. Saya mengambil tindakan untuk
mencoba membuat situasi menjadi lebih
baik
3. Saya mencoba mensiasati langkah-
langkah yang akan saya lakukan.
4. Saya berfikir keras mengenai langkah
apa saja yang harus saya ambil dalam
menghadapi masalah ini
5. Saya berusaha untuk melihat masalah
tersebut dalam sudut pandang yang
berbeda untuk membuatnya tampak
lebih positif
6. Saya mencari hikmah atas apa yang
sedang terjadi.
7. Saya berusaha menerima kenyataan
yang sudah terjadi .
8. Saya belajar menjalaninya, meskipun
saya tidak menyukai hal yang saya
alami.
9. Saya tidak terlalu menganggap serius
masalah yang sedang saya hadapi
10. Saya membuat lelucon mengenai hal
yang saya hadapi.
11. Saya berusaha mencari ketenangan
melalui agama atau keyakinan saya.
12. Saya berdoa atau bermeditasi
13. Saya mendapatkan dukungan emosional
dari orang lain
14. Saya mendapatkan kenyamanan dan
pengertian dari orang lain.
15. Saya mendapatkan saran atau bantuan

Universitas Sumatera Utara

 dari orang lain mengenai apa yang harus
saya lakukan
16. Saya mendapatkan bantuan dan saran
dari orang lain
17. Saya beralih pada pekerjaan saya atau
kegiatan lain untuk mengalihkan pikiran
dari masalah.
18. Saya melakukan sesuatu agar saya lebih
sedikit memikirkan masalah saya,
seperti pergi ke bioskop, menonton TV,
membaca, melamun, tidur, atau belanja
19. Saya berkata pada diri saya sendiri
bahwa "ini tidak nyata”
20. Saya tidak percaya bahwa hal itu telah
terjadi.
21. Saya mengatakan sesuatu untuk
menghilangkan perasaan yang tidak
menyenangkan
22. Saya mengungkapkan perasaan negatif
saya.
23. Saya minum alkohol atau obat lain
untuk membuat diri saya merasa lebih
baik
24. Saya minum alkohol atau obat lain
untuk membantu saya bisa melewati
masalah saya.
25. Saya menyerah dalam usaha
beradaptasi terhadap masalah saya.
26. Saya menyerah dalam upaya mencari
solusi untuk masalah saya.
27. Saya mengkritik diri saya sendiri atas
apa yang terjadi.
28. Saya menyalahkan diri saya sendiri atas
apa yang terjadi

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 3

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 4

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 5

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 6

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 7

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
 Lampiran 9
TAKSASI DANA

1. Persiapan Proposal

a. Biaya kertas dan tinta printer : Rp. 100.000,-

b. Foto kopi sumber-sumber tinjauan pustaka : Rp. 100.000,-

c. Perbanyak proposal : Rp. 50.000,-

d. Biaya internet : Rp. 200.000,-

e. Sidang proposal : Rp. 100.000,-

2. Pengumpulan Data

a. Izin penelitian : Rp. 300.000,-

b. Transportasi : Rp. 200.000,-

c. Penggandaan Kuisioner : Rp. 150.000,-

d. Cendera Mata untuk responden : Rp. 300.000,-

3. Analisa Data dan Penyusunan Laporan Penelitian

a. Biaya kertas dan tinta printer : Rp. 150.000,-

b. Penjilidan : Rp. 100.000,-

c. Penggandaan laporan penelitian : Rp. 150.000,-

4. Biaya Tak Terduga : Rp. 160.000,-

Rp. 2.610.000,-

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 10
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama lengkap : Junita Laura Simangunsong

2. NIM : 091101027
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat/tgl. Lahir : Silangkitang, 19 Juni 1992
5. Alamat lengkap : Jl. Terompet 16A Pasar I Padang Bulan Medan
Telp/Fax : -
Hp. : 087868026509
E-mail : junitalaura92@yahoo.co.id
URL/ : facebook Junita Laura Simangunsong
6. Status pendidikan :

Semester : 8
Program Studi : S1 Keperawatan
Jurusan : Ilmu Keperawatan
Fakultas : Keperawatan
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara

7. Riwayat pendidikan :
a. SD (sederajat) : SD 173144 Silangkitang Tapanuli Utara
lulus tahun 2003
b. SMP (Sederajat) : SMP N 1 Sipoholon Tapanuli Utara
lulus tahun 2006
c. SMA (sederajat) : SMA N 1 Tarutung
lulus tahun 2009

Universitas Sumatera Utara