CASE BASED DISCUSSION

KOLESISTITIS AKUT ET CAUSA MULTIPLE

KOLELITIASIS

Oleh:
I Gusti Ngurah Alit Hendra Wahyudi (1702612222)

Pembimbing:
dr. I Made Arimbawa, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DEPARTEMEN/KSM ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT DAERAH MANGUSADA
2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa karena atas
karunia-Nya, case based discussion yang berjudul “Kolesistitis Akut et causa
Kolelitiasis” ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Case based discussion ini disusun
dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Departemen/KSM Ilmu Penyakit
Dalam RSUP Sanglah Denpasar.
Dalam penyusunan case based discussion ini, penulis banyak memperoleh
bimbingan, petunjuk serta bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Melalui
kesempatan ini, penulis menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada yang
terhormat:
- dr. I Made Arimbawa, Sp.PD selaku Kepala KSM Ilmu Penyakit Dalam dan
selaku pembimbing di RSD Mangusada, Badung
- dr. I Gede Widhyasa P, Sp.PD selaku Koordinator Pendidikan di KSM Ilmu
Penyakit Dalam RSD Mangusada, Badung
- Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu atas dukungan dan bantuan
yang telah diberikan dalam penyelesaian laporan ini.
Penulis menyadari bahwa laporan ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kritik
dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan. Semoga laporan ini dapat
memberikan sumbangan ilmiah dalam masalah kesehatan.

Denpasar, 3 Juni 2019

Penulis
 CASE BASED DISCUSSION
DEPARTEMEN/KSM ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNUD/RSD MANGUSADA
Pembimbing: dr. I Made Arimbawa, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN
Inisial : INP
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 12 Januari 1976
Usia : 43 tahun
Agama : Hindu
Etnis : Bali
Status pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Banjar Panalan Kapal, Mengwi, Badung
No. Rekam medis : 299564
Tanggal MRS : 26 Mei 2019 (pukul 05.25 WITA)
Tanggal Pemeriksaan : 28 Mei 2019 (pukul 09.00 WITA)

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Nyeri pada ulu hati dan perut kanan atas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSD Mangusada dengan keluhan nyeri pada ulu hati
yang dirasakan sejak 3 hari dan memberat sekitar 2 jam sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri perut dirasakan tiba-tiba, seperti tertusuk-tusuk pada ulu hati dan menjalar
hingga ke bagian perut kanan atas serta punggung. Gejala semakin memberat ketika
pasien menarik napas dan membaik ketika memiringkan tubuhnya ke kiri. Gejala
dirasakan terus menerus, membuatnya sulit bergerak dan beraktivitas. Awalnya,
rasa nyeri muncul setelah sebelumnya pasien mengonsumsi jeroan dan gorengan
babi saat upacara adat yang awalnya masih dapat ia tahan hingga dirasakan semakin
memberat dan memutuskan untuk ke IGD.
Pasien juga mengalami demam yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu, sehari

1
setelah nyeri ulu hati yang dirasakannya. Demam dikatakan hilang timbul, sumer-
sumer, dan membaik dengan pemberian obat antidemam. Pasien saat itu
mengatakan suhu tubuhnya sekitar 37oC.
Pasien juga mengeluh mual sejak 2 hari yang lalu, dirasakan di daerah ulu
hati, masih dapat makan seperti biasa, tidak disertai muntah, dan tidak diperberat
dengan sebelum atau sesudah makan, dan belum sempat diberikan obat antimual
sebelum ke IGD.
Pasien sempat mengalami muntah ketika di IGD pada kunjungannya yang
ketiga. Muntah dirasakan sebanyak satu kali, dengan volume kurang lebih satu gelas
air mineral, didahului oleh mual, berwarna kuning berisi makanan, tidak berisi
darah, dan tidak ada faktor spesifik yang memperberat keluhan pasien.
Pasien mengatakan tidak terdapat masalah dalam buang air kecil dan tidak
ada nyeri ataupun warna kecokelatan seperti teh. Pasien juga mengatakan buang air
besar normal, sebanyak satu kali sehari, tanpa adanya darah, lendir, atau kehitaman.
Pasien menyangkal nyeri ulu hati menjalar hingga ke dada, maupun gejala sesak
nafas. Keluhan mata kuning disangkal oleh pasien.
Pada saat pemeriksaan, nyeri pada ulu hati sudah berkurang namun ia masih
merasakan nyeri pada perut kanan atas, terutama ketika ditekan. Pasien sudah dapat
bergerak dan berjalan dan demam juga dirasakan sudah berkurang. Pasien dapat
makan dan minum dengan baik tanpa mual dan muntah

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Keluhan ini merupakan keluhan pertama yang dirasakan pasien. Pasien sempat
ke IGD RSD Mangusada sebanyak 3 kali dalam jangka waktu 3 hari tersebut dengan
gejala yang sama. Pada kunjungan pertama (Jumat, 24 Mei 2019), pasien diberikan
obat parasetamol 3x500 mg tablet, antasida doen tablet, omeprazole 40 mg injeksi,
dan membaik serta diperbolehkan pulang. Kemudian keesokan siangnya (Sabtu, 25
Mei 2019), gejala yang sama kembali muncul dan setelah diberikan obat yang sama
kembali membaik. Keluhan kembali dirasakan pada hari Minggu, 26 Mei 2019.

2
 Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan sama dengan pasien.
Riwayat gastritis, penyakit batu empedu, ginjal, diabetes mellitus dan penyakit
jantung dalam keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien saat ini bekerja sebagai pegawai swasta. Pasien mengatakan selama
seminggu ini banyak mengonsumsi makanan jeroan dan gorengan karena sedang
melakukan upacara adat. Sehari-harinya pasien juga jarang mengonsumsi sayuran.
Pasien mengatakan mengonsumsi alkohol (tuak) sebanyak seminggu sekali, dan
merokok sekitar 3-5 batang per hari.

III. PEMERIKSAAN FISIK (27 Mei 2019)

Status Present
Penampilan fisik : Sakit sedang
Kesadaran (GCS) : Compos mentis (E4V5M6)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Laju Pernafasan : 20x/ menit, regular, torako-abdominal
Nadi : 80x/ menit, regular, isi cukup
Suhu : 36,5 0C (riwayat 37,9oC di IGD)
SpO2 : 99% udara kamar
NRS : 4/10
Berat Badan : 68 kg
Tinggi Badan :168 cm
Indeks Masa Tubuh : 24,2 kg/m2

Status Generalis
Kepala : Bentuk normal
Mata : konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+)
3 mm/3 mm isokor, edema palpebra (-/-)
THT : Tonsil T1/T1; faring hiperemis (-); bibir sianosis (-); bibir pucat
(-)
Leher : JVP PR ± 0 cmH2O; pembesaran kelenjar getah bening (-)

3
Thoraks : Simetris, retraksi (-)
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V garis MCL sinistra
Perkusi :
Batas kanan jantung : ICS 4 PSL dekstra
Batas kiri jantung : ICS 5 MCL sinistra
Batas atas jantung : setinggi ICS 2 sinistra
Batas bawah jantung: setinggi ICS 5 sinistra

Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur (-)

Pulmo
Inspeksi : Simetris (statis and dinamis), retraksi (-)
Palpasi : Vocal fremitus N/N, pergerakan simetris
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi : Vesikuler + + Rhonki - - Wheezing - -
+ + - - - -
+ + - - - -

Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-), scar (-), massa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) pada regio
hipokondrium kanan, murphy sign (+), riwayat nyeri tekan
(+) pada regio epigastrium

Ekstremitas : Hangat + + Edema - - CRT < 2 detik

+ + - -

4
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah Lengkap (26 Mei 2019 Pukul 07.17 WITA)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

WBC 14.15 103/µL 3.8 - 10.6 Tinggi
NE% 77.9 % 50 - 70 Tinggi
LY% 12.6 % 25 - 40 Rendah
MO% 7.8 % 2.0 - 8.0
EO% 1.1 % 2.0 - 4.0 Rendah
BA% 0.6 % 0.0 - 1.0
NE# 11.0 103/µL 1.5 - 7.0 Tinggi
LY# 1.8 103/µL 1.0 - 3.7
MO# 1.1 103/µL 0.0 - 0.7 Tinggi
EO# 0.2 103/µL 0.0 - 0.4
BA# 0.1 103/µL 0.0 - 0.1
RBC 5.79 106/µL 4.40 - 5.90
HGB 16.4 g/dL 13.2 - 17.3
HCT 46.6 % 40.0 - 52.0
MCV 80.5 fL 80.0 - 100.0
MCH 28.3 Pg 26.0 - 34.0
MCHC 35.1 g/dL 31 - 36
RDW 10.5 % 11.5 - 14.5 Rendah
PLT 230 103/µL 150 – 440
MPV 6.0 fL 9.0 - 13.0 Rendah

b. Pemeriksaan Kimia Klinik (26 Mei 2019 Pukul 07.17 WITA)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

AST/SGOT 18 U/L 11.00 – 33.00
ALT/SGPT 34 U/L 11.00 – 50.00
BUN 28 mg/dL 15.00 – 45.00
Kreatinin 0.5 mg/dL 0.70 – 1.20 Rendah
Amilase 21.5 U/L 25.00 – 120.00 Rendah
Glukosa 114 mg/dl 70 – 140
Darah
Sewaktu

5
c. Pemeriksaan Elektrolit (26 Mei 2019 Pukul 07.17 WITA)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Kalium (K) 3.6 mmol/L 3.50 - 5.10
Natrium (Na) 137 mmol/L 136 - 145
Klorida (Cl) 108 mmol/L 94 - 110

d. Pemeriksaan Thorax AP (26 Mei 2019)

Cor :
• Tampak membesar dengan CTR 60%
Pulmo :
• Corakan bronchovaskuler normal
• Sinus pleura kanan kiri tajam
• Diafragma kanan kiri normal
• Tulang-tulang: tak tampak kelainan,
• Kesan: Cardiomegaly, pulmo dalam batas normal

6
e. USG Abdomen (29 Mei 2019 pukul 10.15 WITA)

 Hepar: Ukuran membesar dan echoparenkim meningkat, sudut LLL tumpul.

Tidak tampak dilatasi duktus biliaris dan vessel. Tidak tampak tanda-tanda
metastase tumor ke hepar
 GB: dinding menebal dan lesi hiperechoic 26,8 x 15,4 mm; 8,9 x 8,3 mm;
18,1 x 10,9 mm.
 Lumen-lumen usus tidak dilatasi, peristaltik kesan normal, cairan
ekstraluminer (-), massa (-)
 Pankreas: Echoparenkim dalam batas normal, tidak tampak dilatasi duktus
pancreaticus, SOL (-)
 Lien: bentuk, ukuran, dan echoparenkim dalam batas normal, tidak tampak
dilatasi vena lienalis, SOL (-)
 Kedua ginjal: bentuk, ukuran, dan parenkim dalam batas normal,
echodifferensiasi korteks-medulla jelas, tidak tampak dilatasi/bendungan
pada sistem pelvocalyceal ginjal. Echo batu/SOL (-)
 Vesika urinaria: dinding permukaan rata, menebal. Tidak tampak echo batu,
SOL, maupun divertikel.

7
  Prostat: Ukuran membesar dengan vol 27,7 cm3
 Tidak tampak pemadatan kelenjar getah bening araaortae abdominalis
 Tak tampak echocairan bebas pada ruang intraperitoneal maupun pleura

Kesan:
 Hepatomegali
 Multipel cholelithiasis disertai cholesistitis
 Hipertropi prostat
 Organ-organ yang lain dalam batas normal

V. DIAGNOSIS
Kolesistitis akut et causa multipel kolelitiasis

VI. PENATALAKSANAAN
Terapi
a. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
b. Diet 2100 kkal/hari + free lemak
c. Paracetamol 500 mg tiap 8 jam IO
d. Sulbactam cefoperazone 2 x 1 gram IV
e. Drip omeprazole 8 mg/jam
f. Asam Ursodioksilat 250 mg tiap 8 jam IO
g. Konsultasi bedah digestif

Monitoring
a. Keluhan
b. Vital sign

VII. PROGNOSIS
a. Ad Vitam : Dubius ad bonam
b. Ad Functionam : Dubius ad bonam
c. Ad Sanationam : Dubius ad bonam

8
VIII. KIE
a. Memberikan informasi tentang penyakit dan gejala perburukan pasien pada
pasien dan keluarganya secara lengkap.
b. Memberikan edukasi tentang obat yang diminum kepada pasien dan keluarga
pasien.
c. Memberikan edukasi keluarga pasien untuk menghindari faktor risiko seperti
makan makanan yang berlemak.
d. Mengedukasi keluarga pasien untuk menjaga asupan nutrisi yang bergizi baik
dan seimbang dan sesuai dengan diet pada penyakit pasien.