HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

NOMBRE:
GÉNERO:
DOCUMENTOS DE IDENTIDAD:
NO HISTORIA CLÍNICA:
PROCEDENCIA:
FECHA DE NACIMIENTO Y EDAD:
LUGAR DE NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDAD:
PROFESIÓN:
OCUPACIÓN:
GRUPO ÉTNICO:
RELIGIÓN:
NIVEL SOCIOECONÓMICO:
FUENTE DE REMISIÓN:
ENTREVISTADOR:
INFORMANTE – CONFIABILIDAD:
FECHAS DE ENTREVISTAS:

MOTIVO DE CONSULTA:
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ENFERMEDAD ACTUAL:
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

-EMBARAZO:

-PARTO:

-LACTANCIA Y DESARROLLO PSICOMOTOR:

-NIÑEZ:

-ADOLESCENCIA:

-ADULTEZ:

-SENECTUD:

-PERSONALIDAD PREVIA:
-ANTECEDENTES LEGALES:

-ALIMENTACIÓN:

-HÁBITAT:

-PSICOSOCIALES:

-ZOOCONTACTO:

ANTECEDENTES FAMILIARES Y DINÁMICA FAMILIAR:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

-MÉDICO:

-HOSPITALIZACIONES

-QUIRÚRGICOS:

-TRAUMÁTICOS:

-FRACTURAS

-TÓXICOS:

-TRANSFUSIONES

-ALÉRGICOS:

-GINECOOBSTETRICOS:

-ANDROLOGICOS

-FARMACOLÓGICOS:

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS:

TIEMPO LIBRE

REVISIÓN POR SISTEMAS:

Síntomas generales Comentarios
Fiebre, escalofríos, malestar, astenia, adinamia, insomnio,
anorexia, pérdida de peso, aumento de peso, tendencia a sangrar,
palidez
 Cabeza y cara
Cefalea: localización, intensidad, duración, fenómenos asociados;
nauseas, vómitos, inyección conjuntival, alteraciones del
perímetro craneano, estado de las suturas o fontanelas,
pediculosis, seborrea. Edema facial, dolor, asimetría, lesiones de
piel y masas.
Ojos
Lagrimeo, xeroftalmia, agudeza visual, uso de anteojos y cambios
recientes, dolor, congestión ocular, edema, diplopía, secreción
conjuntival, fotofobia, visión borrosa, traumas, características de
cejas y pestañas

Oídos
Agudeza auditiva, dolor, secreción, tinnitus, sensación de vértigo,
sordera, prurito, cuerpos extraños

Nariz y senos paranasales

Obstrucción, epistaxis, descarga purulenta, modificaciones en el
olfato. Dolor en el área de los senos, obstrucción, rinorrea,
estornudos, prurito, cuerpos extraños
Boca
Dolor, caries, masas, abscesos, estado dental, sangrado o
inflamaciones de encías, ulceraciones en la lengua, lesiones de la
mucosa, xerostomía, perdida del gusto, halitosis, higiene oral,
ultimo visita al odontólogo.
Garganta
Dolor, disfagia, odinofagia, amigdalitis, dolor faríngeo, ronquera,
afonía, disfonía

Cuello
Dolor, limitaciones de movimiento, rigidez, masas, adenopatias,
edema, pulsaciones, agrandamiento de la tiroides.

Respiratorio
Dolor, tos, expectoración, hemoptisis, esputo hemoptoico,
sibilancias, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna,
estridor, respiración ruidosa, última placa de tórax, resultado y
fecha.
Cardiovascular
Dolor, palpitaciones, soplos, taquicardia, cansancio, tolerancia al
ejercicio, disnea de esfuerzo, ortopnea, edema, calambres en las
piernas, claudicación intermitente, cianosis, cambios en la Pa
Mamas
Dolor, simetría, cambios en la piel, retracciones, secreción por el
pezón, masas, galactorrea, descarga en el pezón, última
mamografía, resultado
Gastrointestinal
Apetito, regularidad en hábitos alimenticios, hábito intestinal,
características de las deposiciones (forma, #, color), nauseas,
vomita, pirosis, eructos frecuentes, flatulencia, diarrea,
estreñimiento, hematemesis, melenas, proctorragia, ictericia,
dolor abdominal, prurito anal, hernias. Ultimo coprológico,
resultados y fecha
Genitourinario
Frecuencia y características de la orina, dolor y ardor al orinar,
piuria, hematuria, urgencia urinaria, tenesmo, disuria, oliguria,
poliuria, polaquiuria, nicturia, dificultad en el comienzo de la
micción, goteo o cambios característicos en el calibre del chorro,
dolor en flancos, dolor lumbar, sedimento, fetidez, edema facial,
várices, secreciones, lesiones en la piel, flujo vaginal, adenopatias,
masas, historia sexual, dolor y cambio en región escrotal,
incontinencia, enuresis, criptorquidia, intentos de violación,
introducción de objetos en vagina, ultimo examen de orina y
resultados.
Gineco – obstétrico
Menarquia, ciclos menstruales, metrorragia, dismenorrea,
amenorrea, leucorrea, prurito genital, # embarazos, # abortos.
 Endocrino
Intolerancia al calor o al frió, pérdida o aumento marcado de
peso, distribución de la grasa, poliuria, polidipsia, polifagia,
terapia con hormonas. Comienzo de pubertad, hirsutismo,
agrandamiento de extremidades, cifras de ultimas glicemias.

Extremidades y locomotor
Dolor, edema, eritema, inflamación, limitaciones de movimientos,
deformidades, masas, parestesias, disminución o pérdida de la
sensibilidad, lesiones de la piel, pie plano, abscesos, secreciones,
rigidez, parálisis, espasticidad, flacidez, alteraciones en la marcha,
cambios en la fuerza, asimetrías, lumbalgia.
Sistema nervioso y neuropsiquiatrico
Insomnio, vértigos, sincopes, lipotimias, cambios mentales,
amnesia, afasia, desorientación, paresias, parálisis, parestesias,
convulsiones, temblores, alteraciones de la marcha, perdida del
conocimiento, traumas craneales, vomito en proyectil,
características y cambios en las fontanelas, alteraciones del
lenguaje, llanto, suicidio, alucinaciones, aislamiento, perdida de la
memoria, insomnio, debilidad, calambres, hemianopsias,
escotomas, dificultad para masticar, asimetría en la expresión de
la cara, características y cambios en la movilidad y fuerza de la
lengua, tics, fasciculaciones, exposición a tóxicos.
Hematopoyético
Tendencia al sangrado por piel y mucosas, palidez, grupo
sanguíneo, transfusiones, frecuencia y razones para los
tratamientos recibidos con cloranfenicol, dipirona, exposición a
tóxicos (fumigantes), citotóxicos o irradiaciones.
Piel y anexos
Edema, inflamación, equimosis, petequias, erupciones, ulceras,
fisuras, pústulas, ampollas, descamaciones, prurito,
pigmentaciones, caída del cabello, hipertricosis, cambios de
textura, sudoración excesiva, cambios en las uñas.

SIGNOS VITALES:
T:_____ºC. FC:_____lpm. FR:_____rpm. PA:_____mmHg. SO2:_____%.

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
TALLA:_____cm. PESO:_____gr. IMC:_____kg/m2.

EXAMEN FÍSICO
-ASPECTO GENERAL:

-CABEZA/CARA/CUELLO:

-TORAX:

-ABDOMEN:

-PIEL:

-GENITOURINARIO:

-EXTREMIDADES:

-SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

EXAMEN MENTAL
-PORTE Y ACTITUD:

-CONCIENCIA:

-ORIENTACIÓN:

-SENSOPERCEPCIÓN:

-ATENCIÓN:

-MEMORIA:

-INTELIGENCIA:

-AFECTO:

-PENSAMIENTO:

-JUICIO Y RACIOCINIO:

-LENGUAJE:

-CONDUCTA Y ACTIVIDAD MOTORA:

-INTROSPECCIÓN:

-PROSPECCIÓN:

ANALISIS:

DIAGNOSTICO:

PRONÓSTICO:

TRATAMIENTO: