PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

PUSKESMAS DUNGALIYO
Alamat :Jln. Moerad Kakoe Desa Botubulowe Kec. Dungaliyo Kode Pos 96272
Email : pkmdungaliyo@yahoo.co,id

PEMANTAUAN KEPATUHAN MELAKUKAN DOUBLE CHECK PADA TINDAKAN

AGAR TIDAK TERJADI SALAH ORANG

BULAN :

MELAKUKAN
HARI/ NO RM/
NO NAMA PETUGAS UNIT LAYANAN JENIS TINDAKAN DOUBLE CHECK
TANGGAL INITIAL
YA

PERSENTASE KEPATUHAN = _______________=

DOUBLE CHECK AUDITOR

____________________________
s 96272

MELAKUKAN
DOUBLE CHECK
TIDAK

_________
KEPATUHAN MELAKUKAN DOUBLE CHECK PADA TINDAKAN
AGAR TIDAK TERJADI SALAH ORANG

BULAN :

MELAKUKAN
HARI/ NO RM/
NO NAMA PETUGAS UNIT LAYANAN JENIS TINDAKAN DOUBLE CHECK
TANGGAL INITIAL
YA

PERSENTASE KEPATUHAN = _______________=

DOUBLE CHECK ...............................................

____________________________
 MELAKUKAN
DOUBLE CHECK
TIDAK

..............

_________