Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI ANGGOTA KPPS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YULIANI FITRI

Jenis kelamin : PEREMPUAN

Tempat/Tanggal Lahir : Selagik/ 04 Maret 1993

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Dalem Bat, Suwangi Utara, Desa suwangi, Kecamatan Sakra,


LOTIM

Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi anggota KPPS (Kelompok Penyelenggara


Pemungutan Suara).

Demikina surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Suangi, 15 Mei 2018

(Yuliani Fitri)

Anda mungkin juga menyukai