LAPORAN PENDAHULUAN

KASUS VARISELA

Disusun Oleh
Nama : Warsito
Nim : 12.IK.283

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN
2015
A. Pengertian
Varisela berasal dari bahasa latin, Varicella. Di Indonesia penyakit ini dikenal dengan istilah
cacar air, sedangkan di luar negeri terkenal dengan nama Chickenpox.
Varisela adalah Penyakit Infeksi Menular yang disebabkan oleh virus Varicella Zoster,
ditandai oleh erupsi yang khas pada kulit.
Varisela atau cacar air merupakan penyakit yang sangat menular yang disebabkan oleh
virus Varicella Zoster dengan gejala-gejala demam dan timbul bintik-bintik merah yang
kemudian mengandung cairan.
Varisela adalah penyakit infeksi virus akut dan cepat menular, yang disertai gejala
konstitusi dengan kelainan kulit yang polimorf, terutama berlokasi di bagian sentral tubuh.
(Prof. Dr. Maswali Harahap, 2000: 94)
Varisela merupakan penyakit akut menular yang ditandai oleh vesikel di kulit dan selaput
lendir yang disebabkan oleh virus varisella. Varisela adalah infeksi akut prime yang
menyerang kulit dan mukosa secara klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorfi
terutama berlokasi di bagian sentral tubuh, disebut juga cacar air, chicken pox (Kapita
Selekta, 2000).

B. Klasifikasi
Menurut Siti Aisyah (2003). Klasifikasi Varisela dibagi menjadi 2 :
1. Varisela congenital
Varisela congenital adalah sindrom yang terdiri atas parut sikatrisial, atrofi ekstremitas,
serta kelainan mata dan susunan syaraf pusat. Sering terjadi ensefalitis sehingga
menyebabkan kerusakan neuropatiki. Risiko terjadinya varisela congenital sangat
rendah (2,2%), walaupun pada kehamilan trimester pertama ibu menderita varisela.
Varisela pada kehamilan paruh kedua jarang sekali menyebabkan kematian bayi pada
saat lahir. Sulit untuk mendiagnosis infeksi varisela intrauterin. Tidak diketahui apakah
pengobatan dengan antivirus pada ibu dapat mencegah kelainan fetus.
2. Varisela neonatal
Varisela neonatal terjadi bila terjadi varisela maternal antara 5 hari sebelum sampai 2
hari sesudah kelahiran. Kurang lebih 20% bayi yang terpajan akan menderita varisela
neonatal. Sebelum penggunaan varicella-zoster immune globulin (VZIG), kematian
varisela neonatal sekitar 30%. Namun neonatus dengan lesi pada saat lahir atau
dalam 5 hari pertama sejak lahir jarang menderita varisela berat karena mendapat
antibody dari ibunya. Neonatus dapat pula tertular dari anggota keluarga lainnya selain
 ibunya. Neonatus yang lahir dalam masa risiko tinggi harus diberikan profilaksis VZIG
pada saat lahir atau saat awitan infeksi maternal bila timbul dalam 2 hari setelah lahir.
Varisela neonatal biasanya timbul dalam 5-10 hari walaupun telah diberikan VZIG. Bila
terjadi varisela progresif (ensefalitis, pneumonia, varisela, hepatitis, diatesis
pendarahan) harus diobati dengan asiklovir intravena. Bayi yang terpajan dengan
varisela maternal dalam 2 bulan sejak lahir harus diawasi. Tidak ada indikasi klinis
untuk memberikan antivirus pada varisela neonatal atau asiklovir profilaksis bila
terpajan varisela maternal.

C. Anatomi Fisiologi

1. Epidermis (Kutilkula) Epidermis merupakan lapisan terluar dari kulit, yang memiliki
struktur tipis dengan ketebalan sekitar 0,07 mm terdiri atas beberapa lapisan, antara lain
seperti berikut :
a. Stratum korneum yang disebut juga lapisan zat tanduk.
Letak lapisan ini berada paling luar dan merupakan kulit mati. Jaringan epidermis ini
disusun oleh 50 lapisan sel-sel mati, dan akan mengalami pengelupasansecara
perlahan-lahan, digantikan dengan sel telur yang baru.
b. Stratum lusidum, yang berfungsi melakukan “pengecatan” terhadap kulit dan
rambut. Semakin banyak melanin yang dihasilkan dari sel-sel ini, maka warna kulit
akan menjadi semakin gelap.
c. Stratum granulosum, yang menghasilkan pigmen warna kulit, yang disebut melamin.
Lapisan ini terdiri atas sel-sel hidup dan terletak pada bagian paling bawah dari
jaringan epidermis.
d. Stratum germinativum, sering dikatakan sebagai sel hidup karena lapisan ini
merupakan lapisan yang aktif membelah. Sel-selnya membelah ke arah luar untuk
 membentuk sel-sel kulit teluar. Sel-sel yang baru terbentuk akan mendorong sel-sel
yang ada di atasnya selanjutnya sel ini juga akan didorong dari bawah oleh sel yang
lebih baru lagi. Pada saat yang sama sel-sel lapisan paling luar mengelupas dan
gugur.

2. Jaringan dermis memiliki struktur yang lebih rumit dari pada epidermis, yang terdiri atas
banyak lapisan. Jaringan ini lebih tebal daripada epidermis yaitu sekitar 2,5 mm. Dermis
dibentuk oleh serabut-serabut khusus yang membuatnya lentur, yang terdiri atas
kolagen, yaitu suatu jenis protein yang membentuk sekitar 30% dari protein tubuh.
Kolagen akan berangsur-angsur berkurang seiring dengan bertambahnya usia. Itulah
sebabnya seorang yang sudah tua tekstur kulitnya kasar dan keriput. Lapisan dermis
terletak di bawah lapisan epidermis. Lapisan dermis terdiri atas bagian-bagian berikut.
a. Akar Rambut
Di sekitar akar rambut terdapat otot polos penegak rambut (Musculus arektor pili),
dan ujung saraf indera perasa nyeri. Udara dingin akan membuat otot-otot ini
berkontraksi dan mengakibatkan rambut akan berdiri. Adanya saraf-saraf perasa
mengakibatkan rasa nyeri apabila rambut dicabut.
b. Pembuluh Darah
Pembuluh darah banyak terdapat di sekitar akar rambut. Melalui pembuluh darah ini
akar-akar rambut mendapatkan makanan, sehingga rambut dapat tumbuh.
c. Kelenjar Minyak (glandula sebasea) Kelenjar minyak terdapat di sekitar akar
rambut. Adanya kelenjar minyak ini dapat menjaga agar rambut tidak kering.
d. Kelenjar Keringat (glandula sudorifera)
Kelenjar keringat dapat menghasilkan keringat. Kelenjar keringat berbentuk botol
dan bermuara di dalam folikel rambut. Bagian tubuh yang banyak terdapat kelenjar
keringat adalah bagian kepala, muka, sekitar hidung, dan lain-lain. Kelenjar keringat
tidak terdapat dalam kulit tapak tangan dan telapak kaki.
e. Serabut Saraf
Pada lapisan dermis terdapat puting peraba yang merupakan ujung akhir saraf
sensoris. Ujung-ujung saraf tersebut merupakan indera perasa panas, dingin, nyeri,
dan sebagainya.
Jaringan dermis juga dapat menghasilkan zat feromon, yaitu suatu zat yang memiliki
bau khas pada seorang wanita maupun laki-laki. Feromon ini dapat memikat lawan jenis.
D. Etiologi
Virus Varicella Zoster, termasuk Famili Herpes Virus. Menurut Richar E, varisela
disebabkan oleh Herpes virus varicella atau disebut juga virus varicella-zoster (virus V-Z).
Virus tersebut dapat pula menyebabkan herpes zoster. Kedua penyakit ini mempunyai
manifestasi klinis yang berbeda. Diperkirakan bahwa setelah ada kontak dengan virus V-Z
akan terjadi varisela; kemudian setelah penderita varisela tersebut sembuh, mungkin virus
itu tetap ada dalam bentuk laten (tanpa ada manifestasi klinis) dan kemudian virus V-Z
diaktivasi oleh trauma sehingga menyebabkan herpes zoster. Virus V-Z dapat ditemukan
dalam cairan vesikel dan dalam darah penderita verisela dapat dilihat dengan mikroskop
electron dan dapat diisolasi dengan menggunakan biakan yang terdiri dari fibroblas paru
embrio manusia.

E. Manifestasi Klinis
1. Diawali dengan gejala melemahnya kondisi tubuh.
2. Pusing.
3. Demam dan kadang – kadang diiringi batuk.
4. Dalam 24 jam timbul bintik-bintik yang berkembang menjadi lesi (mirip kulit yang
terangkat karena terbakar).
5. Terakhir menjadi benjolan – benjolan kecil berisi cairan.

Sebelum munculnya erupsi pada kulit, penderita biasanya mengeluhkan adanya rasa
tidak enak badan, lesu, tidak nafsu makan dan sakit kepala. Satu atau dua hari kemudian,
muncul erupsi kulit yang khas.
Munculnya erupsi pada kulit diawali dengan bintik-bintik berwarna kemerahan (makula),
yang kemudian berubah menjadi papula (penonjolan kecil pada kulit), papula kemudian
berubah menjadi vesikel (gelembung kecil berisi cairan jernih) dan akhirnya cairan dalam
gelembung tersebut menjadi keruh (pustula). Bila tidak terjadi infeksi, biasanya pustel
akan mengering tanpa meninggalkan abses.

F. Patofisiologi
Menyebar Hematogen.Virus Varicella Zoster juga menginfeksi sel satelit di sekitar Neuron
pada ganglion akar dorsal Sumsum Tulang Belakang. Dari sini virus bisa kembali
menimbulkan gejala dalam bentuk Herpes Zoster.
 Sekitar 250 – 500 benjolan akan timbul menyebar diseluruh bagian tubuh, tidak terkecuali
pada muka, kulit kepala, mulut bagian dalam, mata, termasuk bagian tubuh yang paling
intim. Namun dalam waktu kurang dari seminggu, lesi teresebut akan mengering dan
bersamaan dengan itu terasa gatal. Dalam waktu 1 – 3 minggu bekas pada kulit yang
mengering akan terlepas.
Virus Varicella Zoster penyebab penyakit cacar air ini berpindah dari satu orang ke orang
lain melalui percikan ludah yang berasal dari batuk atau bersin penderita dan diterbangkan
melalui udara atau kontak langsung dengan kulit yang terinfeksi.
Virus ini masuk ke tubuh manusia melalui paru-paru dan tersebar kebagian tubuh melalui
kelenjar getah bening.
Setelah melewati periode 14 hari virus ini akan menyebar dengan pesatnya ke jaringan
kulit. Memang sebaiknya penyakit ini dialami pada masa kanak-kanak dan pada kalau
sudah dewasa. Sebab seringkali orang tua membiarkan anak-anaknya terkena cacar air
lebih dini.
Varicella pada umumnya menyerang anak-anak; dinegara-negara bermusin empat, 90%
kasus varisela terjadi sebelum usia 15 tahun. Pada anak-anak, pada umumnya penyakit ini
tidak begitu berat.
Namun di negara-negara tropis, seperti di Indonesia, lebih banyak remaja dan orang
dewasa yang terserang Varisela. Lima puluh persen kasus varisela terjadi diatas usia 15
tahun. Dengan demikian semakin bertambahnya usia pada remaja dan dewasa, gejala
varisela semakin bertambah berat.

G. Pathway
H. Komplikasi
Komplikasi Tersering secara umum :
 1. Pnemonia
2. Kelainan ginjal.
3. Ensefalitis.
4. Meningitis.

Komplikasi yang langka :

1. Radang sumsum tulang.
2. Kegagalan hati.
3. Hepatitis.
4. Sindrom Reye.

Komplikasi yang biasa terjadi pada anak-anak hanya berupa infeksi varisela pada kulit,
sedangkan pada orang dewasa kemungkinan terjadinya komplikasi berupa radang paru-
paru atau pnemonia 10 – 25 lebih tinggi dari pada anak-anak

I. Penatalaksanaan Medis
1. Antivirus dan Asiklovir
Biasanya diberikan pada kasus-kasus yang berat, misalnya pada penderita leukemia
atau penyakit-penyakit lain yang melemahkan daya tahan tubuh.
2. Antipiretik dan untuk menurunkan demam
a. Parasetamol atau ibuprofen.
b. Jangan berikan aspirin pda anak anda, pemakaian aspirin pada infeksi virus
(termasuk virus varisela) telah dihubungkan dengan sebuah komplikasi fatal,
yaitu Syndrom Reye.
3. Salep antibiotika = untuk mengobati ruam yang terinfeksi.
4. Antibiotika = bila terjadi komplikasi pnemonia atau infeksi bakteri pada kulit.
5. Dapat diberikan bedak atau losio pengurang gatal (misalnya losio kalamin).

J. Pencegahan
1. Hindari kontak dengan penderita.
2. Tingkatkan daya tahan tubuh.

3. Imunoglobulin Varicella Zoster

 a. Dapat mencegah (atau setidaknya meringankan terjadinya cacar air. Bila diberikan
dalam waktu maksimal 96 jam sesudah terpapar.
b. Dianjurkan pula bagi bayi baru lahir yang ibunya menderita cacar iar beberapa saat
sebelum atau sesudah melahirkan

K. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Aktivitas / Istirahat
Tanda : penurunan kekuatan tahanan
b. Integritas ego
Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, kekuatan, kecacatan.Tanda :
ansietas, menangis, menyangkal, menarik diri, marah.
c. Makan/cairan
Tanda : anorexia, mual/muntah
d. Neuro sensori
Gejala : kesemutan area bebas Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku
kejang (syok listrik), laserasi corneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman
penglihatan
e. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : Sensitif untuk disentuh, ditekan, gerakan udara, peruban suhu.
f. Keamanan
Tanda : umum destruksi jaringan dalam mungkin terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trambus mikrovaskuler pada kulit.
g. Data subjektif
Pasien merasa lemas, tidak enak badan, tidak nafsu makan dan sakit kepala.
h. Data Objektif :
1) Integumen : kulit hangat, pucat dan adanya bintik-bintik kemerahan pada
kulit yang berisi cairan jernih.
2) Metabolik : peningkatan suhu tubuh.
3) Psikologis : menarik diri.
4) GI : anoreksia.
5) Penyuluhan / pembelajaran : tentang perawatan luka varicela.

2. Masalah yang lazim muncul pada klien

 a. Kerusakan integritas kulit
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
c. Nyeri akut
d. Hipertermi
e. Resiko infeksi

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
1 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management
Definisi : Perubahan pada Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk
epidermis dan dermis Membranes menggunakan pakaian
Kriteria Hasil : yang longgar
Batasan karakteristik :  Integritas kulit yang  Hindari kerutan padaa
 Gangguan pada bagian baik bisa tempat tidur
tubuh dipertahankan  Jaga kebersihan kulit agar
 Kerusakan lapisa kulit (sensasi, tetap bersih dan kering
(dermis) elastisitas,  Mobilisasi pasien (ubah
 Gangguan permukaan kulit temperatur, hidrasi, posisi pasien) setiap dua
(epidermis) pigmentasi) jam sekali
Faktor yang berhubungan :  Tidak ada luka/lesi  Monitor kulit akan adanya
Eksternal : pada kulit kemerahan
 Hipertermia atau hipotermia  Perfusi jaringan  Oleskan lotion atau
 Substansi kimia baik minyak/baby oil pada derah
 Kelembaban udara  Menunjukkan yang tertekan
 Faktor mekanik (misalnya : pemahaman dalam  Monitor aktivitas dan
alat yang dapat proses perbaikan mobilisasi pasien
menimbulkan luka, tekanan, kulit dan  Monitor status nutrisi
restraint) mencegah pasien
 Immobilitas fisik terjadinya sedera  Memandikan pasien
berulang dengan sabun dan air
 Radiasi
 Mampu melindungi hangat
 Usia yang ekstrim
kulit dan
 Kelembaban kulit
mempertahankan
 Obat-obatan
kelembaban kulit
Internal :
  Perubahan status metabolik
 Tulang menonjol
 Defisit imunologi
 Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
 Perubahan sensasi
 Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
 Perubahan status cairan
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan sirkulas
 Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup
untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
 Berat badan 20 % atau lebih
di bawah ideal
 Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily
Allowance)
 Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
 Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
 Luka, inflamasi pada rongga
dan perawatan
alami
NOC : Nutrition Management
 Nutritional Status : food  Kaji adanya alergi makanan
and Fluid Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi
Kriteria Hasil : untuk menentukan jumlah
 Adanya peningkatan kalori dan nutrisi yang
berat badan sesuai dibutuhkan pasien.
dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk
 Berat badan ideal meningkatkan intake Fe
sesuai dengan tinggi  Anjurkan pasien untuk
badan meningkatkan protein dan
 Mampu vitamin C
mengidentifikasi  Berikan substansi gula
kebutuhan nutrisi  Yakinkan diet yang
 Tidak ada tanda dimakan mengandung
tanda malnutrisi tinggi serat untuk
 Tidak terjadi mencegah konstipasi
penurunan berat  Berikan makanan yang
badan yang berarti terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 mulut
 Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
 Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan
makanan
 Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
 Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
 Miskonsepsi
 Kehilangan BB dengan
makanan cukup
 Keengganan untuk makan
 Kram pada abdomen
 Tonus otot jelek
 Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
 Kurang berminat terhadap
makanan
 Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
 Diare dan atau steatorrhea
 Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
 Suara usus hiperaktif
 Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas
normal
 Monitor adanya penurunan
berat badan
 Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
 Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama
makan
 Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak selama
jam makan
 Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
 mengabsorpsi zat-zat gizi  Monitor makanan kesukaan
berhubungan dengan faktor  Monitor pertumbuhan dan
biologis, psikologis atau ekonomi. perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

3 Nyeri akut NOC : Pain Management

 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri
Definisi :  Pain control, secara komprehensif
Sensori yang tidak  Comfort level termasuk lokasi,
menyenangkan dan pengalaman Kriteria Hasil : karakteristik, durasi,
emosional yang muncul secara  Mampu mengontrol frekuensi, kualitas dan
aktual atau potensial kerusakan nyeri (tahu faktor presipitasi
jaringan atau menggambarkan penyebab nyeri,  Observasi reaksi nonverbal
adanya kerusakan (Asosiasi Studi mampu dari ketidaknyamanan
Nyeri Internasional): serangan menggunakan  Gunakan teknik
mendadak atau pelan tehnik komunikasi terapeutik
intensitasnya dari ringan sampai nonfarmakologi untuk mengetahui
berat yang dapat diantisipasi untuk mengurangi pengalaman nyeri pasien
dengan akhir yang dapat nyeri, mencari  Kaji kultur yang
diprediksi dan dengan durasi bantuan) mempengaruhi respon
kurang dari 6 bulan. nyeri
 Melaporkan bahwa
nyeri berkurang  Evaluasi pengalaman nyeri
Batasan karakteristik : masa lampau
dengan
 Laporan secara verbal atau menggunakan  Evaluasi bersama pasien
non verbal manajemen nyeri dan tim kesehatan lain
 Fakta dari observasi  Mampu mengenali tentang ketidakefektifan
 Posisi antalgic untuk nyeri (skala, kontrol nyeri masa lampau
menghindari nyeri intensitas,  Bantu pasien dan keluarga
 Gerakan melindungi frekuensi dan untuk mencari dan

 Tingkah laku berhati-hati tanda nyeri) menemukan dukungan

 Muka topeng  Menyatakan rasa  Kontrol lingkungan yang

 Gangguan tidur (mata sayu, nyaman setelah dapat mempengaruhi nyeri

tampak capek, sulit atau nyeri berkurang seperti suhu ruangan,

gerakan kacau, menyeringai)  Tanda vital dalam pencahayaan dan

rentang normal kebisingan
 Terfokus pada diri sendiri
 Kurangi faktor presipitasi
 Fokus menyempit
nyeri
(penurunan persepsi waktu,
 Pilih dan lakukan
kerusakan proses berpikir,
penanganan nyeri
penurunan interaksi dengan
(farmakologi, non
orang dan lingkungan)
farmakologi dan inter
 Tingkah laku distraksi,
personal)
contoh : jalan-jalan,
 Kaji tipe dan sumber nyeri
menemui orang lain dan/atau
untuk menentukan
aktivitas, aktivitas berulang-
intervensi
ulang)
 Ajarkan tentang teknik non
 Respon autonom (seperti
farmakologi
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan  Berikan analgetik untuk

nafas, nadi dan dilatasi pupil) mengurangi nyeri

 Perubahan autonomic dalam  Evaluasi keefektifan

tonus otot (mungkin dalam kontrol nyeri

rentang dari lemah ke kaku)  Tingkatkan istirahat

 Tingkah laku ekspresif  Kolaborasikan dengan

(contoh : gelisah, merintih, dokter jika ada keluhan

menangis, waspada, iritabel, dan tindakan nyeri tidak

nafas panjang/berkeluh berhasil

kesah)  Monitor penerimaan pasien

 Perubahan dalam nafsu tentang manajemen nyeri

 makan dan minum
Analgesic Administration
Faktor yang berhubungan :  Tentukan lokasi,
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, karakteristik, kualitas, dan
psikologis) derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
4 Hipertermia NOC : NIC :
Thermoregulation Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas
rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas
rentang normal
 serangan atau konvulsi
(kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa
hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
 penyakit/ trauma
 peningkatan metabolisme
 aktivitas yang berlebih
 pengaruh medikasi/anastesi
 ketidakmampuan/penurunan
 kemampuan untuk
berkeringat
 terpapar dilingkungan panas
 dehidrasi
 pakaian yang tidak tepat
Kriteria Hasil :  Monitor suhu sesering
 Suhu tubuh dalam mungkin
rentang normal  Monitor IWL
 Nadi dan RR dalam  Monitor warna dan suhu
rentang normal kulit
 Tidak ada  Monitor tekanan darah,
perubahan warna nadi dan RR
kulit dan tidak ada  Monitor penurunan tingkat
pusing, merasa kesadaran
nyaman  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab
demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap
2 jam
 Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu
kulit
 Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
 Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan
emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika
perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau

5 Resiko Infeksi
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
 Prosedur Infasif
 Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen
 Trauma
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NOC : NIC :
 Immune Status Infection Control (Kontrol
Knowledge : infeksi)
Infection control  Bersihkan lingkungan
 Risk control setelah dipakai pasien lain
Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
 Klien bebas dari  Batasi pengunjung bila
tanda dan gejala perlu
infeksi  Instruksikan pada
 Mendeskripsikan pengunjung untuk mencuci
proses penularan tangan saat berkunjung
dan setelah berkunjung
 Kerusakan jaringan dan penyakit, factor yang meninggalkan pasien
peningkatan paparan mempengaruhi  Gunakan sabun
lingkungan penularan serta antimikrobia untuk cuci
 Ruptur membran amnion penatalaksanaannya tangan
 Agen farmasi  Menunjukkan  Cuci tangan setiap sebelum
(imunosupresan) kemampuan untuk dan sesudah tindakan
 Malnutrisi mencegah timbulnya kperawtan

 Peningkatan paparan infeksi  Gunakan baju, sarung

lingkungan patogen  Jumlah leukosit tangan sebagai alat

 Imonusupresi dalam batas normal pelindung

 Ketidakadekuatan imum  Menunjukkan  Pertahankan lingkungan

buatan perilaku hidup sehat aseptik selama

 Tidak adekuat pertahanan pemasangan alat

sekunder (penurunan Hb,  Ganti letak IV perifer dan

Leukopenia, penekanan line central dan dressing

respon inflamasi) sesuai dengan petunjuk

 Tidak adekuat pertahanan umum

tubuh primer (kulit tidak utuh,  Gunakan kateter intermiten

trauma jaringan, penurunan untuk menurunkan infeksi

kerja silia, cairan tubuh kandung kencing

statis, perubahan sekresi pH,  Tingktkan intake nutrisi

perubahan peristaltik)  Berikan terapi antibiotik bila

 Penyakit kronik perlu

Infection Protection (proteksi

terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit,
WBC
 Monitor kerentanan
terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi
k/p
 Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap
kemerahan, panas,
drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
 Laporkan kecurigaan
infeksi
 Laporkan kultur positif
Daftar Pustaka

Tarwoto dan Wartonah. (2000). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Salemba
Medika : Jakarta.
Arief, M, Suproharta, Wahyu J.K. Wlewik S. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, ED : 3 jilid : 1.
Jakarta : Media Aesculapius FKUI.
Nurarif, Amin Huda dkk. Aplikasi Asuhan Keperawatan NANDA NIC NOC 2013.
Mediaction:Yogyakarta
Tarwoto dan Wartonah. (2000). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Salemba
Medika : Jakarta.
Dwie, Rezty. 2013. Asuhan Keperawatan dengan Varisela. [online]. diakses pada 6 Juni 2015
dari http://reztydwiavianti2701.blogspot.com/2013/07/askep-varicella.html