FORMULIR PENETAPAN DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN)RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Umur/ Jenis kelamin : tahun,(L/P)

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Menyatakan bahwa pasien dibawah ini :

Nama :

Umur/ Jenis kelamin : tahun ,(L/P)

Alamat :

No. RM :

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien selama di
rawat inap di RSIA Sentul Cikampek
2. Berdasarkan hal tersebutdiatas saya memilih dokter…………………………….. sebagai dokter penanggung
jawab pasien.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Cikampek, …………………….20……

Petugas RSIA Sentul Cikampek Saya yang menyatakan

(…………………………………………..) (…………………………………………..)

Keterangan

*)lingkari dan coret yang lain