ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

C DENGAN
CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
DI RUANG ICU/ICCU RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

OLEH:
SYARIF HIDAYATULLAH, S. Kep
NIM. 18.31.1210

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
2018– 2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. C DENGAN
CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
DI RUANG ICU/ICCU RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

OLEH:
SYARIF HIDAYATULLAH, S. Kep

NIM. 18.31.1210

Banjarmasin, 06 April 2019

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Ns. Ria Anggara Hamba,S.Kep, MM Relawati Murni, S.Kep,Ns

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. C DENGAN
CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. K
Umur : 19 th.
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Tidak Kawin.
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : swasta
Agama : Kristen.
Alamat : Gunung Pandan
No. Medikal Record : 38 0x xx
Tgl masuk RS : 16 – 01 – 2019.
Tgl pengkajian : 17 – 01 – 2019.
Dignosa medis : CHF

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB.

Nama : Tn,S.
Umur : 36 th.
Jenis kelamin : Laki-laki.
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta.
Hubungan dengan klien : Ayah
Agama : Kristen
Alamat : Gunung Pandan

C. RIWAYAT PENYAKIT.
1. Keluhan utama.
 Sesak Napas
2. Riwayat penyakit sekarang.
Pasien mengeluh nyeri dada 3 minggu sebelum MRS, timbul
terutama saat batuk dan sesak nafas sejak 2 minggu sebelum MRS,
dan apabila dibuat aktivitas sehari-hari bertambah sesak, tidak
berkurang dengan pemberian obat dari dokter( nama lupa ) serta
bila tidur menggunakan bantal lebih dari 2. pada tanggal 6 – 04 –
2019 klien dibawah ke UGD RSUD Ratu Zalecha dan dirawat di
ICCU.
3. Riwayat penyakit terdahulu.
Pasien sebelumnya belum pernah mengalami sesak seperti yang
dirasakan sekarang. Pasien tidak pernah menderita penyakit serius
seperti hipertensi, diabetes melitus, penyakit ginjal, cedera otak
akibat trauma dan penyakit serius lainnnya.
4. Riwayat penyakit keluarga
Diantara anggota keluarga yang lain tidak ada yang menderita
penyakit sama seperti yang diderita pasien

Keterangan :

: pasien
: laki-laki
: Perempuan
: Hubungan keluarga
D. Data Psikologis
Pasien mampu menerima keadaan sakit yang menimpa dirinya.
E. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga tampak baik, pasien selama di RS ditunggu
oleh ibu dan saudaranya dan selama di RS klien terkadang berbincang dengan
keluarga lainnya. Pasien mampu berkomunikasi secara baik perawat maupun
tenaga medis lain dan saat mahasiswa melakukan pengkajian.
F. Data Spiritual
Selama dirawat pasien tidak melakukan sholat, hanya berdo’a untuk
kesembuhan penyakitnya
G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Pasien baik
2. Tanda Vital Klien
TD : 96/66 mmHg Nadi : 97x/mnt Respirasi : 54x/mnt Suhu : 37C,
SpO2 91%
3. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis (sadar penuh)
Kuantitatif: GCS : E = 4 (buka mata spontan)
: V = 5 (kata-kata jelas)
: M = 6 (mengikuti perintah)
: Jumlah = 15
4. Kepala dan muka
a. Inspeksi
Pasien tampak bersih, bentuk kepala bulat dan simetris, rambut lurus
tipis, pasien tampak gelisah dan tampak sesak napas, terpasang
sungkup oksigen.

b. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat bekas luka atau sikatrik

5. Kulit
a. Inspeksi
 Kulit pasien berwarna sawo matang, tidak terdapat ruam makopapular,
tidak terdapat oedem, tidak terdapat alergi atau gatal dan terdapat
peradangan sekitar luka

b. Palpasi
Pada saat palpasi tidak terdapat nyeri tekan dan turgor kulit kembali 1
detik, kulit teraba panas

6. Mata (penglihatan)
a. Inspeksi
Pupil pasien mengecil saat disenter, mata klien pasien dapat melirik
kekiri dan ke kanan tanpa menoleh, konjungtiva tidak anemis dan tidak
terdapat peradangan, mata pasien tampak merah, terdapat warna hitam
sekitar kelopak mata dan kantong kelopak mata menebal, nistagmus
dapat timbul pada saat gerakan provokasi ke belakang.

b. Palpasi
Tidak terdapat nyeri, tidak ada tekanan bola mata

7. Hidung (penciuman)
a. Inspeksi
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat peradangan, fungsi penciuman
baik, saat ini pasien menggunakan alat bantu pernapasan oksigen
sungkup 15 lpm.

b. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan dan peradangan

8. Telinga ( pendengaran )
a. Inspeksi
Bentuk dan letak kedua telinga pasien simetris, tidak terdapat
peradangan, pasien mempunya daya pendengaran yang baik
dibuktikan mampu berkomuniasi secara lancar saat pengkajian, tidak
terdapat serumen, tidak terdapat cairan dan pasien tidak menggunakan
alat bantu pendengaran.
 b. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada kedua telinga pasien

9. Mulut dan gigi

a. Inspeksi
Bibir pasien tampak merah, tidak terdapat pecah, gigi pasien masih
lengkap menurut pengakuan istrinya.

10. Leher
a. Inspeksi :
Bentuk leher biasa ,tidak adanya pembengkakan, tidak tedapat jaringan
parut tidak ada, tidak ada nya massa, tidak adanya tahanan vena
jugularis, tidak terdapat keterbatasan gerak, pergerakan leher (ROM) :
bisa bergerak fleksi, rotasi, fleksi, terdapat kaku leher.

b. Palpasi
Tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan kalenjar limfe, tidak ada
kaku leher.

11. Dada
a. Inspeksi
Dada tampak bersihan,bentuk dada simetris, bentuk nafas teratur,
retraksi dinding dada simetris, bentuk mamae simetris tidak terdapat,
batuk dan sianosis, posisi trachea, frekuensi pernafasan normal
54x/menit, kedalaman pernafasan, ekspansi dada simetris,
menggunakan penggunaan otot-otot pernafasan, tidak terdapat
clubbing finger.

b. Palpasi : Taktil fremitus, fibrasi, kesimetrisan pergerakan dada.

c. Perkusi : batas paru tegas
d. Auskultasi : terdengar suara bunyi paru abnormal ronchi.
12. Abdomen
a. Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, bulat, tidak ada peningkatan
peristaltik usus, tidak ada odem dan tidak ada pembengkakan organ
hepar
 b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan.
c. Perkusi : Timpani diseluruh bagian kecuali pada bagian hepar yang
terdengar pekak
d. Auskultasi : peristaltik usus normal 8x/menit.
13. Genetalia
a. Inspeksi
Ada radang pada genetalia eksternal, klien menggunakan alat bantu
BAK berupa kateter, tidak terdapat nyeri saat BAK

b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah pubis.

14. Ekstermitas atas /bawah
a. Inspeksi
Tidak ada pembatasan gerak, tidak terdapat lesi, tidak terdapat ada
odem, tidak terdapat varises ada, tidak ada tromboplebitis, tidak ada
nyeri/kemerahan, tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada kelemahan
tungkai, cairan intravena terpasang pada ekstremitas atas kiri RL 10
tetes/menit, kekuatan 4/4/4/4, seluruh ekstremitas ROM aktif.

b. Palpasi :tidak ada nyeri tekan pada daerah ekstermitas atas,bawah.

H. Data Penunjang
WBC : 20,16, RBC : 3,52, Hb : 11,9, Hematokrit : 35, Kalium : 5,2,
Natrium : 144, GDS : 61,5, kreatinin : 3,88, HbsAg : negatif
Pengobatan 6 April 2019
Levofloxacun 1 x 750 mg, antrain 3 x 1 amp, Lasic 1 x 1 amp, Meropenem
3 x 1 gr
Sucralfat 3 x 2 cth, Spironolactone 1 x 1, aspilet 1 x 1, Simvastatin 1 x 20
gr, ISDN 3 X 5 mg.
I. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. S: Sesak nafas, , klien
mengatakan tidak
mampu melakukan
aktivitas
sehari-hari
respon fisiologis otot
O : Suara gallop pada ICS 5
anterior axial kanan, , jantung, peningkatan
tekanan darah 140/90 frekuensi, dilatasi, Penurunan curah
mmHg, suhu tubuh hipertrofi atau jantung (00029)
5
36 ◦C, pernapasan 20 peningkatan isi
X/menit, nadi sekuncup
100X/menit, reguler
EKG, Irama sinus, HR
110
x/mnt , axis, LAD. Echo :
LVH, RVH dan CAD.
2. S : Klien mengeluh sesak
napas
O : R : 54 x/menit, Spo2
91%, Pola napas tidak
Klien tampak kesulitan Hiperventilasi efektif
dalam mengambil
pernapasan
Suara pernapasan ronchi
3. S : pasien sesak nafas, lelah,
capek.
O :kekuatan otot masing2
ekstrimitas 3 tekanan
darah 140/90
mmHg, suhu ketidakseimbanga
n antara supply Intoleransi aktivitas
tubuh 365◦C,
dan kebutuhan (00092)
pernapasan Oksigen
20 X/menit, nadi
100X/menit, reguler EKG
Irama sinus, HR 110 x/mnt
, axis, LAD. Echo : LVH,
RVH dan CAD
II. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)
a. Penurunan curah jantung (00029) berhubungan dengan respon fisiologis
otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan
isi sekuncup
b. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
c. Intoleransi aktivitas ( 00092) berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara supply dan keebutuhan oksigen
III. NURSING CARE PLANNING (NCP)
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
(Nursing Outcome) (Nursing
Intervention
Clasification)
1 Penurunan curah jantung Cardiac Pump effectiveness,  Monitor TD, nadi,
(00029) berhubungan Circulation Status, Vital Sign Status suhu, dan RR
dengan respon fisiologis  Catat adanya
Setelah dilakukan tindakan fluktuasi tekanan
otot jantung, peningkatan
keperawatan selama 3 hari darah
frekuensi, dilatasi, diharapkan masalah dapat teratasi  Monitor TD, nadi,
hipertrofi atau peningkatan Kriteria Hasil : RR, sebelum,
isi sekuncup Indikator IR ER selama, dan setelah
 Tanda Vital dalam aktivitas
rentang normal  Monitor kualitas
(Tekanan darah, dari nadi
Nadi, respirasi)  Monitor adanya
 Dapat pulsus paradoksus
mentoleransi  Monitor jumlah dan
aktivitas, tidak ada irama jantung
kelelahan  Monitor bunyi
 Tidak ada edema jantung
paru, perifer, dan  Monitor frekuensi
tidak ada asites dan irama
 Tidak ada pernapasan
penurunan  Monitor suara paru
kesadaran  Monitor pola
pernapasan
Ket : abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan
sistolik)
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
2. Pola Nafas tidak efektif Respiratory status : Ventilation, NIC :
berhubungan dengan Respiratory status : Airway Airway management
hiperventilasi patency, Vital sign Status  Auskultasi suara
Setelah dilakukan tindakan nafas, catat adanya
Definisi : Pertukaran udara keperawatan selama 3 hari suara tambahan
inspirasi dan/atau ekspirasi diharapkan masalah dapat teratasi  Atur intake untuk
tidak adekuat Kriteria Hasil : cairan
Indikator IR ER mengoptimalkan
Batasan karakteristik :  Mampu keseimbangan.
- Penurunan tekanan mengeluarkan  Monitor respirasi
inspirasi/ekspirasi sputum, mampu dan status O2
- Penurunan pertukaran bernafas dengan
 udara per menit mudah, tidak ada Terapi Oksigen
- Menggunakan otot pursed lips  Pertahankan jalan
pernafasan tambahan  Klien tidak merasa nafas yang paten
- Nasal flaring tercekik, irama  Atur peralatan
- Dyspnea nafas, frekuensi oksigenasi
- Orthopnea pernafasan dalam  Observasi adanya
- Perubahan rentang normal, tanda tanda
penyimpangan dada tidak ada suara hipoventilasi
- Nafas pendek nafas abnormal
- Assumption of 3-point  Tekanan darah,
position nadi, pernafasan Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi,
Faktor yang berhubungan : suhu, dan RR
- Hiperventilasi
 Monitor kualitas
- Obesitas
dari nadi
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot  Monitor pola
pernafasan pernapasan
- Hipoventilasi sindrom abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
3. Intoleransi aktivitas Energy conservation, Self Care : Energy Management
( 00092) berhubungan ADLs  Observasi adanya
dengan ketidakseimbangan pembatasan klien
antara supply dan dalam melakukan
keebutuhan oksigen Setelah dilakukan tindakan aktivitas
keperawatan selama .....  Dorong anal untuk
diharapkan ..... dapat teratasi mengungkapkan
Kriteria Hasil : perasaan terhadap
Indikator IR ER keterbatasan
 Berpartisipasi  Kaji adanya factor
dalam yang menyebabkan
aktivitas fisik kelelahan
tanpa disertai  Monitor nutrisi dan
peningkatan sumber energi
tekanan tangadekuat
darah, nadi  Monitor pasien
dan RR akan adanya
 Mampu kelelahan fisik dan
melakukan emosi secara
aktivitas berlebihan
sehari hari  Monitor respon
(ADLs) kardivaskuler
secara terhadap aktivitas
mandiri  Monitor pola tidur
dan lamanya
Ket : tidur/istirahat
pasien
IV. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Penurunan curah 1. Mengukur TTV : S : Sesak nafas, jantung
berdetak tidak teratur.
jantung (00029) T : 120/90,
berhubungan dengan HR : 116/mnt O :Suara gallop pada ICS 5
reguler, RR anterior axial kanan,
respon fisiologis otot
22/mnt. tekanan darah 120/90
jantung, peningkatan mmHg, pernapasan 22
2. Memeriksa Edema X/menit, nadi 116 X/menit,
frekuensi, dilatasi, 3. Memonitor capillary reguler. EKG Irama sinus, HR
hipertrofi atau refill 3 detik. 110 x/mnt ireguler , axis, LAD
peningkatan isi 4. Auskultasi suara Indikator IR ER
 Tanda Vital dalam 3 5
sekuncup paru : suara
rentang normal
tambahan (ronchi) (Tekanan darah,
positif pada Nadi, respirasi)
lobus bawah kanan  Dapat mentoleransi 3 5
aktivitas, tidak ada
, si-s2 tunggal,
kelelahan
gallop di ics 5  Tidak ada edema 3 5
anterior axilla paru, perifer, dan
kanan tidak ada. tidak ada asites
 Tidak ada
Menganjurkan klien 2 5
penurunan
kesadaran
P : intervensi 1,2,3,4,5 diteruskan
2. Pola napas tidak  Observasi adanya S : Klien mengeluh sessak
tanda tanda O : R : 54 x/menit, posisi pasien
efektif sehubungan
hipoventilasi semi fowler
dengan  Monitor TD, nadi, A : Masalah belum teratasi
suhu, dan RR Indikator IR ER
hiperventilasi
 Monitor kualitas  Mampu
dari nadi mengeluarkan
sputum, mampu
 Monitor pola bernafas dengan
pernapasan mudah, tidak ada
abnormal pursed lips
 Monitor suhu,  Klien tidak merasa
warna, dan tercekik, irama
kelembaban kulit nafas, frekuensi
 Monitor sianosis pernafasan dalam
perifer rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal
 Tekanan darah,
nadi, pernafasan

P : Intervensi diteruskan
3. Intoleransi aktivitas 1. Kaji respon S : pasien sesak nafas, lelah, capek.
O : kekuatan otot masing2
( 00092) emosional, social, ekstrimitas 3. Mengukur tanda
berhubungan dengan dan spiritual vital T : 120/90, HR :
2. Evaluasi motivasi 116/mnt reguler, RR
ketidakseimbangan 22/mnt
antara supply dan klien terhadap A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
keebutuhan oksigen peningkatan
 Berpartisipasi 0 5
aktivitas. dalam aktivitas
3. Tentukan penyebab fisik tanpa disertai
kelelahan peningkatan
tekanan darah,
4. Monitor respon
nadi dan RR
kadiorespiratory  Mampu 0 5
terhadap aktivitas. melakukan
5. Monitor intake aktivitas sehari
hari (ADLs)
nutrisi.
secara mandiri
6. Intruksikan P : intervensi 1,2,3,4,5,6 diteruskan
teknik relaksasi
selama aktivitas.