ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DI RUANG MELATI RSUD R. SYAMSUDIN, SH. SUKABUMI

Pengkajian, 20 Juni 2012

A. Biodata Klien
1. Data Klien
- Nama : Tn. H
- Umur : 55 Tahun
- Jenis kelamin : Laki - Laki
- Alamat : Jl. Siliwangi
- Tgl. Masuk : 18 juni 2012
- Agama : Islam
- No. Rm : A11006649
- Diagnosa medik : Vertigo

2. Data Penanggung Jawab

- Nama : Ny. I
- Umur : 53 Tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Agama : Islam
- Alamat : Jl. Siliwangi
- Hubungan dengan klien : Istri

B. Anamnesa Riwayat Kesehatan

1. Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien mengatakan merasa pusing sejak kurang lebih satu bulan sebelum masuk rumah
sakit. Klien mengatakan setiap kali pusing suka minum obat dari warung dan tidak pernah
diperiksakan ke dokter. Seminggu sebelum masuk ke rumah sakit klien mengatakan
pusingnya sering sehingga pada tanggal 18 juni 2012 klien di bawa ke RSUD R. Syamsudin SH
untuk di periksa. Kemudian setelah di periksa tekanan darah klien tinggi sekitar 200/100
mmHg, kemudian klien di rujuk untuk di rawat pada tanggl 118 juni 2012.

2. Gangguan Kebutuhan
Klien mengatakan sakit kepala dan pusing karena tekanan darah klien tinggi yaitu
sekitar 200/100 mmHg. Klien merasa berputar-putar.
Klien mengatakan kakinya mati rasadari daerah lutut sampai ke telapak kaki. Klien bisa
mengangkat kakinya sendiri tetapi secara perlahan.
Klien mengatakan setelah masuk rumah Sakit klien tidak pernag melakukan perawatan
diri seperti mandi dan keramas. Klien mengeluh rambut dan badannya terasa lengket.
Klien juga mengeluhkan cara bicaranya tidak selancar ketika klien sehat, cara bicara
klien saat sakit menjadi sedikit tidak jelas.
 3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan punya riwayat penyakit hipertensi sejak satu tahun yang lalu, tetapi
klien tidak pernah di rawat di rumah sakit.
Klien mengatakan sebelum sakit, klien suka memakan makana apa saja yang bisa memicu
tekanan darahnya naik , seperti ikan asin dan daging kambing.

4. Data Biologis
Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Saat Sakit
Aktivitas Aktivitas sehari – hari klien Aktivitas sehari – hari klien
dilakukan secara mandiri dilakukan tidak secara
mandiri
Perawatan diri
a. Mandi 2 x / hari 1 xx / hari (di lap )
b. Keramas 2 hari sekali ( Belum Pernah
Komunikasi Komunikasi sehari – hari Komunikasi sehar – hari klien
klien jelas kurang jelas

C. Penampilan Fisik Terfokus

1. Penampilan Umum
Klien terlihat terbaring lemas di tempat tidur, kesadaran kompos mentis, rambut berminyak,
badan lengket dan terpasang infus di tangan sebelah kiri.
2. Tanda – Tanda Vital
TD = 280/100 mmHg
S = 36 C
N = 80 x/ menit
RR = 24x/ menit
3. Pemeriksaan Fisik Terfokus
- Rambut kusam, berminyak, ada ketombe.
- Kulit wajah berminyak
- Kulit kusam dan lengket
- Gigi terlihat kotor dan nafas bau
- Kekuatan otot
5 5
3 3
- Kaki kanan dan kiri klien terasa mati rasa
- Bicara kurang jelas
- Nervus kranial XII terganggu
- GCS :
1. Kualitatif : compos mentis
2. Kuantitatif : a. Eye 4
b. Motorik 6
c. Verbal 5
D. Data Penunjang
1. Farmakologi
tanggal Nama obat Rute Dosis
20-06-2012 2A Kolf IV 12 tpm
Ranitidine IV 2x1 amp
Neurosanbe IV 12 tpm
Citicolin IV 2x 250mg

2. Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Normal Interpretasi

P : <31 U/L/37oc
SGOT (ASAT) 22,3 Normal
L : <34 U/L/37oc
P : <36 U/L/37oc
SGPT (ALAT) 18,3 Normal
L : <46 U/L/37oc

Glukosa Sewaktu 170,8 <120 mg/dl

Kolesterol Total 164,7 <200 mg/dl Normal

Ureum 59,1 20 – 40 mg/dl

P : <0,9 mg/dl
19 juni 2012 Kreatinin 1,33
L : <1,1 mg/dl
P : <5,7 mg/dl
Asam Urat 5,1 Normal
L : <7,0 mg/dl

Natrium 137 137 – 147 mmol/L Normal

kalium 2,98 3,6 – 5,4 mmol/L

Kalsium 9.0 8,1 – 10,8 mmol/L Normal

Klorida 113 94 – 111 mmol/L

E. Mind Mapping

Ds : Klien mengatakan lemas, kaki mati rasa dan pusing

Do : - kekuatan otot Hipertensi
5 5
3 3
- Terlihat lemah
- Kesadaran kompos mentis Kelemahan fisik
- GCS
 E :4
 M :6 Gangguan mobilisasi
 V :5

Ds : Klien mengatakan rambut dan badan lengket Kelemahan Fisik

Do :

- Rambut kusam, berminyak, ada ketombe. Perawatan diri terabaikan

- Kulit wajah berminyak
- Kulit kusam dan lengket
- Gigi terlihat kotor dan nafas bau Defisit perawatan diri

Ds : Klien mengeluh cara bicaranya tidak sejelas

sebelum sakit Stroke

Do :

- Bicara kurang jelas

- Nervus kranial XII terganggu
Gangguan komunikasi
 F. Analisa Teori

1. Hipertensi

Jantung bekerja lebih Ekstra

Kerusakan Pembuluh Darah ke Otak

Gangguan peredaran Darah

Suplai darah ke ekstremitas bawah tidak lancar

Mati Rasa

Gangguan Aktifitas

2. Hipertensi

Pusing

Kelemahan Fisik

Perawatan diri Terabaikan

Difisit perawatan Diri mandi dan keramas

3. Stroke

Terjadi Pembekuan Cairan dalam Pembuluh Darah Otak

Embolisme Serebral

Suplai Darah ke Otak Terhambat

Terganggunya Nervous Cranial XII

Gangguan komunikasi
G. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan mobilisasi b.d Kelemahan Fisik ditandai dengan :

Ds : Klien mengatakan lemas, kaki mati rasa dan pusing
Do : - kekuatan otot
5 5
3 3
- Terlihat lemah
- Kesadaran kompos mentis
- GCS
 E :4
 M :6
 V :5

2. Defisit Perwatan Diri b.d Kelemahan Fisik ditandai dengan :

Ds : Klien mengatakan rambut dan badan lengket

Do :

- Rambut kusam, berminyak, ada ketombe.

- Kulit wajah berminyak
- Kulit kusam dan lengket
- Gigi terlihat kotor dan nafas bau

3. Gangguan pola komunikasi b.d terganggunya Nervous Cranial XII ditandai dengan :

Ds : Klien mengeluh carra bicaranya tidak sejelas sebelum sakit

Do :

- Bicara kurang jelas

- Nervus kranial XII terganggu