PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Jl. Alun-alun Selatan No 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos 42286

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
NOMOR : 800/ /SK/CKS-ADMEN/I/2019

TENTANG
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS CIKEUSIK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS CIKEUSIK

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan kegiatan pelayanan

kesehatan kepada masyarakat di wilayah kerja Puskesmas
Cikeusik agar berjalan dengan baik dan efisien;
b. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana
yang dimaksud pada huruf a maka perlu ditetapkan Struktur
Organisasi dengan keputusan Kepala Puskesmas Cikeusik.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
10. Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 19 Tahun 2018 tentang
 Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK

TENTANG STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS CIKEUSIK;

KESATU : Struktur Organisasi Puskesmas Cikeusik sebagaimana terlampir

dalam surat keputusan ini;

KEDUA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan;

KETIGA : Apabila ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, dapat dilakukan
perubahan dikemudian hari sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan.

Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : Januari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK

IYOT SA’DIAH
 Lampiran 1 : Surat Keputusan UPT Kepala Puskesmas
Cikeusik
Nomor : 800/ /SK/CKS-ADMEN/I/2019
Perihal : Struktur Organisasi

STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS CIKEUSIK

‘Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : Januari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK

IYOT SA’DIAH
 PENANGANAN KTD, KTC, KPC,
KNC
: 9.1.1.6/ / SOP
No. Dokumen
/CKS-KP/II/2019
No. Revisi :
SOP Tanggal
: Februari 2019
Terbit
Halaman : 1 dari 1

UPT PUSKESMAS
IYOT SA’DIAH
CIKEUSIK

1. Pengertian a. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) merupakan Insiden yang

mengakibatkan cedera pada pasien.
b. Kejadian Tidak Cedera (KTC) merupakan insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
c. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) merupakan terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien.
d. Kondisi Potensial Cedera (KPC) merupakan kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah penanganan kejadian KTD,
KTC, KNC, KPC di UPT Puskesmas Cikeusik.
3. Kebijakan Kebijakan Kepala UPT Puskesmas Cikeusik Nomor 800/ /SK/CKS-
UKP/I/2019 tentang keharusan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
kasus KPC,KNC.KTC dan KTD.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Repubik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien.
5. Langkah-langkah a. Petugas membuat laporan insiden (KTD,KTC,KNC dan KPC).
b. Petugas menyerahkan laporan insiden dalam 2x24 jam.
c. Tim Keselamatan Pasien memverifikasi laporan insiden.
d. Tim Keselamatan Pasien melakukan investigasi insiden.
e. Tim Keselamatan Pasien menentukan derajat insiden (grading).
f. Tim Keselamatan Pasien melakukan Root Cause Analysis (RCA).
g. Tim keselamatan Pasien membuat laporan insiden keselamatan pasien
kepada kepala puskesmas.
h. Jika diperlukan lakukan rapat tim manajemen mutu dan keselamatan
pasien.

6. Bagan alir -

7. Unit terkait a. Kepala UPT Puskesmas.

b. Tim Keselamatan Pasien.
c. Semua Unit Pelayanan Klinis.
 PENANGANAN KTD, KTC, KPC,
KNC
No. : 9.1.1.6/ / DT /
Dokumen CKS-UKP /II/2019
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal
: Februari 2019
Terbit
Halaman : 1 dari 1

UPT PUSKESMAS
IYOT SA’DIAH
CIKEUSIK

DAFTAR TILIK

Unit : ……………………………………………………….

Nama Petugas : ……………………………………………………….

Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………….

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakah petugas melaporkan insiden (KTD, KTC, KPC dan KNC)
kepada Tim Keselamatan Pasien.
2 Apakah petugas melaporkan insiden paling lambat 2x24 jam.
3 Apakah Tim Keselamatan Pasien meverifikasi laporan insiden.
4 Apakah Tim Keselamatan Pasien melakukan investigasi insiden.
5 Apakah Tim Keselamatan Pasien menentukan derajat insiden
(grading)
6 Apakah Tim Keselamatan Pasien melakukan Root Cause Analysis (RCA).
7 Tim keselamatan Pasien membuat laporan insiden keselamatan pasien
kepada kepala puskesmas.
8 Jika diperlukan lakukan rapat tim manajemen mutu dan keselamatan
pasien
Jumlah

Cikeusik, / /2019

Pelaksana/Auditor

(....………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Jl. Alun-alun Selatan No 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos 42286

Cikeusik, 30 Januari 2019

Nomor : 800/ /PKM-CKS/II/2019 Kepada Yth,

Lampiran : - .............
Perihal : Undangan Pertemuan SOP Di
Klinis Tempat

Dalam rangka kegiatan perbaikan mutu dan kinerja di UPT Puskesmas Cikeusik maka
dengan ini kami mengudang bapak/ibu untuk hadir di pertemuan rapat manajemen pada:
Hari : Kamis
Tanggal : 7 Februari 2019
Waktu : 08.30 WIB s/d selesai
Tempat : Aula Puskesmas Cikeusik
Demikian surat ini, kami sampaikan besar harapan kami agar bapak/ibu dapat hadir.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK

HJ. IYOT SA’DIAH, S.ST

NIP. 19710804 199103 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Jl. Alun-alun Selatan No 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos 42286

DAFTAR HADIR

Hari : Senin
Tanggal : 07 Februari 2019
Waktu : 08.30 WIB
Tempat : Aula Puskesmas Cikeusik
Acara : Penyusunan SOP Klinis

TANDA
NO. NAMA NIP JABATAN
TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Cikeusik, 07 Februari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK NOTULEN RAPAT

HJ. IYOT SA’DIAH,S.ST IKEU PUSPITA LESTARI, Amd. Keb

NIP.19710804 199103 2 002 NIP. 19871219 2017 04 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Jl. Alun-alun Selatan No 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos 42286

Notulen Nama Pertemuan : Penyusunan SOP Klinis

Pertemuan Tanggal : 07 Februari 2019 Tempat : Aula puskesmas cikeusik
Waktu : 08.30 s/d selesai Jumlah Peserta :
Susunan 1. Pembukaan
Acara 2. Pengarahan dari Kepala Puskesmas
3. Pembahasan
SOP Layanan Klinis
4. Pembacaan do’a
5. Penutup
Notulen -
Sebelumnya
Pembahasan 1. Pembukaan
2. Pengarahan dari Kepala Puskesmas
a. Bahwa setiap layanan klinis harus berdasarkan SOP Layanan Klinis
b. Bahwa perlu disususun SOP penyusunan Layanan Klinis
3. pembahasan
a. Membuat SOP penyususunan layanan klinis
b. Analisa layanan klinis yang harus dibuat SOP
c. Membuat SOP layanan klinis
d. Mengesahkan SOP
e. Mensosialisasikan SOP
4. Penutup
Kesimpulan Setiap petugas harus bekerjasama dalam pelaksanaan tugas, setiap temuan
akan ditindak lanjuti dan melakukan monitoring evaluasi menuju perbaikan
terus- menerus.

Cikeusik, 07 Februari 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK NOTULEN RAPAT

HJ. IYOT SA’DIAH,S.ST IKEU PUSPITA LESTARI, Amd. Keb

NIP.19710804 199103 2 002 NIP. 19871219 2017 04 2 001
DOKUMEN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
 KETERANGAN

Contoh Kop SK, Surat dan bukti2

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Jl. Alun-alun Selatan No 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos 42286

Contoh kop SOP

PENANGANAN KTD, KTC, KPC,
KNC
: 9.1.1.6/ /SOP/
No. Dokumen
CKS-UKP /II/2019
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : Februari 2019
Halaman : 1 dari 1

UPT PUSKESMAS
IYOT SA’DIAH
CIKEUSIK
Contoh kop Daftil
PENANGANAN KTD, KTC, KPC,
KNC
No. : 9.1.1.6/ / DT /
Dokumen CKS-UKP /II/2019
No.
DAFTAR :
Revisi
TILIK Tanggal
: Februari 2019
Terbit
Halaman : 1 dari 1

UPT PUSKESMAS
IYOT SA’DIAH
CIKEUSIK

Penulisan untuk susunan nomor

contoh

1. bla bla blaaaa

2. blab la blaaaa
a. blablaaaaa
b. blaaaa
1) blaaaaaa
2) blaaaaaa
a) blaaaaa
b) blaaaaaa
(1) BBBBBBBB
(2) BBBBBBB
(a) Bbbbbbbbbbbbb
(b) bbbbbbbbbbbbbbb

margin

TOP (Atas) : 2,5 cm

Left (Kiri) : 3 cm

Bottom (kanan) : 2,5 cm

Right (Bawah) : 2,5 cm