ASUHAN KEPERAWATAN

AN. M.B DENGAN H3 DF/DHF DI RUANG MAHONI

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR TANAH BUMBU
TANGGAL 26 – 28 JULI 2019

I. IDENTITAS DATA
Nama : An. M.B
Tempat/tgl lahir : Pagatan, 24 Juli 2016
Usia : 3 Tahun
Alamat : Betung
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pendidikan Ayah : SMU
Pekerjaan Ibu : IRT
Pendidikan Ibu : SMU
Tanggal pengkajian : 27 Juli 2019 jam 14.00 Wita
Tanggal masuk RS : 27 Juli 2019 jam 13.00 Wita

II. KELUHAN UTAMA

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya demam serta minumnya sedikit

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Anak panas sejak 3 hari yang lalu disertai kejang 1 kali, lemes, dan mual
muntah dirumah kemudian dibawa orang tuaya ke puskesmas pangatan dan
akhirnya dirawat selama 3 hari,setelah itu pasien kejang lagi 1 kali
dipuskesmas dan akhirnya drujuk kerumah sakit Dr H Andi Abdurrahman
Noor pada tanggal 27 juli 2019 jan 12.00
IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal
Tidak ada keluhan berarti hanya mual – mual saat umur kehamilan 0 – 4
bulan, rutin melakukan pemeriksaan kehamilan di Polindes.
2. Intranatal
Saat melahirkan tidak ada gangguan maupun penyulit dalam melahirkan.
Anak Lahir tanggal 24 Juli 2016 di klinik bidan.
3. Postnatal
Tidak ada perdarahan, bayi menangis normal seperti biasa ibu dan bayi
sehat.

V. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Penyakit waktu kecil :Tidak pernah sakit parah, hanya batuk-
batuk biasa.
2. Pernah dirawat di RS : Pernah dirawat di rumah sakit
3. Obat-obatan yang digunakan : Pernah menggunakan obat-obatan
sebelum sakit.seperti paracetamol syrup
4. Tindakan (Operasi ) : tidak pernah dilakukan operasi.
5. Alergi : Tidak ada alergi makanan maupun obat
6. Kecelakaan : Tidak pernah mengalami kecelakaan
7. Imunisasi : Imunisasi lengkap,tetapi setelah habis masa
penyuntikan imunisasi (9 bulan,imunisasi campak) anak tidak lagi dibawa
ke posyandu balita
VI. RIWAYAT KELUARGA (DISERTAI GENOGRAM)

X X

Keterangan :
= Laki-laki = Perempuan

X = Meninggal = Tinggal serumah

= Pasien

VII. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang Mengasuh : Orang tua dan nenek
2. Hub dengan anggota keluarga : Baik
3. Hub dengan teman sebaya : Ada interaksi sosial dengan teman sebaya
4. Pembawaan secara umum : Klien masih berusia 3 tahun, dapat diajak
berkomunikasi.
5. Lingkungan rumah : Cukup terjaga kebersihannya. Ventilasi dan
sirkulasi udara baik.

VIII. KEBUTUHAN DASAR SEBELUM SAKIT DAN SAAT SAKIT

1. Makanan yang disukai / tidak disukai
Selera minum baik sebelum sakit, pasien menggunakan susu formula, saat
dirawat masih tetap minum susu formula tapi sedikit sedikit.
Pola makan / Jam : sebelum sakit minum susu dan ,makan teratur dan
selama sakit hanya makan sedikit sedikit saja
 2. Pola Tidur
Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada kebiasaan khusus sebelum tidur.
Tidur Siang : 2-4 jam/hari sebelum dan saat sakit.
3. Mandi : 2x sehari sebelum sakit, saat sakit belum ada
mandi, hanya diseka ibunya.
4. Aktivitas Bermain : .Sudah bisa tiarap, dicandai orang tua.
5. Eliminasi : BAK dan BAB rutin sebelum dan saat sakit.

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : Febris H3 DF/DHF
2. Tindakan Operasi : Tidak dilakukan operasi
3. Status Nutrisi :
Berdasarkan Standar Antropoemetri, status gizi An. M. B :
Tabel 1 : Standar Berat Badan menurut Umur
Anak Laki-Laki Umur 3 tahun :
Umur Berat Badan (Kg)
(bulan) -3 SD -2 SD -1 SD Median 1 SD 2 SD 3 SD
36 10,0 11,3 12,7 14,3 16,2 18,3 20,7
- Standar BB menurut umur berada pada -2 SD sampai dengan 2 SD dengan
kategori gizi baik.
Tabel 2 : Standar Tinggi Badan menurut Umur
Anak Laki-Laki Umur 3 tahun :
Umur Panjang Badan (cm)
(bulan) -3 SD -2 SD -1 SD Median 1 SD 2 SD 3 SD
36 85,0 88,7 92,4 96,1 99,8 103,5 107,2
- Standar PB menurut umur berada pada -2 SD sampai dengan 2 SD dengan
kategori normal.
Tabel 3 : Standar Berat Badan menurut Tinggi Badan
Anak Laki-Laki Umur 3 tahun :
PB Berat Badan (Kg)
(cm) -3 SD -2 SD -1 SD Median 1 SD 2 SD 3 SD
85 9,3 10,0 10,9 11,8 12,7 13,8 15,1
- Standar BB menurut PB berada pada -2 SD sampai dengan 2 SD dengan
kategori normal.
Status nutrisi berdasarkan data dari Antropemetri dengan BB: 10 kg, TB:
85 cm, usia 3 tahun, maka status gizi anak yaitu gizi baik dengan
interpretasi Normal: -2 SD s/d 2 SD.

Table 1
4. Status cairan : Tidak terjadi dehidrasi,keadaan umum baik
Rumusan cairan berdasarkan “ Hollyday – Segar “
Berat Badan (BB) Jumlah cairan
< 10 kg 100 ml/kg/hari
11-20 kg 1000 ml + 50 ml/kg/hari
>20 kg 1500 ml + 20 ml/kg/hari

5. Obat-obatan : Mendapat terapi sesuai penyakit yang diderita :

 IUFD D5% ½ NS 40 cc/jam
 Inj Ceftriazone 2 x 500 mg/IV
 Inj Paracetamol 100 mg/4 jam/IV
 Po : Diazepam 3 x 1,5 mg
 Po : Supralisyn syrup 2 x 2,5 ml
6. Aktivitas : Berbaring, duduk, dan jalan
7. Tindakan Keperawatan
a. Pengobatan demam (fever treatment)
8. Hasil Laboratorium
Tanggal 27 Juli 2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI
RUJUKAN
HB 10,4 gr% 12-16 gr%
HT 31 % 37-43 %
Eritrosit 4,06 3,9-6.0 Juta/mm3
MCV 76 80-94
MCH 26 28-32 pg
MCHC 34 32-36 %
RDW 13,2 11,6-14,6 %
Leukosit 2120 4 rb-11 rb /mm3
Trombosit 72 150-400 rb/mm3
Diff com : Basophil 0 0–1%
Eosinophil 2 1–8%
Batang 2 3–5%
Segmen 40 35 – 70 %
Limfosit 50 20 – 40 %
Monosit 6 2 – 10 %
 Tanggal 28 Juli 2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HB 11,3 gr% 12-16 gr%
HT 34 % 37-43 %
Eritrosit 4,40 3,9-6.0 Juta/mm3
MCV 76 80-94
MCH 26 28-32 pg
MCHC 34 32-36 %
RDW 13,2 11,6-14,6 %
Leukosit 2400 4 rb-11 rb /mm3
Trombosit 45 150-400 /mm3

X. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : CM, Lemah
Tanda Vital :N : 125 x/menit (120 - 160 x/menit)
R : 24 x/menit (40 - 60 x/menit)
T : 39,3 °C
SpO2 : 100 %
ANTROPOMETRI
TB/BB lahir : 50 cm, 2400 gr (BB ≤ 2500 – 3500 gr)
TB / BB sekarang : 85 cm, 10 Kg
Lingkar Kepala : 49 cm
Lingkar Perut : 53 cm
LLA : 12 cm
Lingkar kepala An.M.B dalam keadaan normal karena masih berada dalam jalur
hijau.

XI. PENGKAJIAN PERSISTEM

1. Sistem Pernapasan:
Inspeksi : Tidak ada pernafasan cuping hidung, tarikan dinding dada
tampak simetris, tidak mengunakan otot bantu pernafasan,
SPO2 = 100%.
Palpasi : Taktil simetris antara kiri dan kanan
Perkusi : Sonor antara paru kiri dan kanan
Auskultasi : Bunyi nafas vasikuler
2. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi :-
Palpasi : Nadi = 125 x/mnt,akral teraba hangat, CRT = <2 detik
Perkusi :-
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal
 3. Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran composmentis GCS 15 (E4,V5,M6) tidak terdapat
kelumpuhan ekstrimitas, reaksi terhadap cahaya baik
4. Sistem Pencernaan
Inspeksi : Abdomen tampak simetris, tidak ada kembung,mukosa
bibir kering, LP : 53 cm
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada
Perkusi : Abdomen tympani
Auskultasi : bising usus 10x/mnt (bising usus normal = 10-30x/menit)
5. Perkemihan
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, dan kelainan pada system
perkemihan, menggunakan popok
6. Sistem Imunologi
Pasien mendapatkan imunisasi lengkap
7. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran tyroid, tidak terjadi hiperglikemia dan hipoglikemia
8. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi : Tidak ada kelainan, ekstremitas atas dan bawah simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedem
9. Sistem Reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki laki berusia 3 tahun, tidak ada keluhan dan
gangguan pada genitalia.
10.Sistem Integumen
Inspeksi : Kulit tampak bersih tidak ada lesi, tampak
kemerahan di sekitar abdomen.
Palpasi : Kulit teraba hangat.

XII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul :
Kemampuan tingkat kemandirian dan bergaul klien baik terbukti klien
mampu memilih sendiri dalam mengenakan pakaian yang akan
dikenakannya.
2. Motorik halus :
Motorik Halus klien baik terbukti klien mampu menunjukkan benda sesuai
namanya serta menghitung angka.
3. Kognitif dan bahasa :
Bicara klien cukup bagus,terbukti anak bisa menyebutkan namanya sendiri
4. Motorik kasar :
Motorik kasar klien bagus,dibuktikan anak mampu melempar benda asing
ke orang tuanya.
Interpretasi hasil KPSP pada An.M.B dengan jumlah jawaban YA sebanyak 9,maka
perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangannya ( 1,2,3,4,5,6,8,9,10)

XIII. INFORMASI LAIN

Terapi tanggal 27 juli 2019
- D5 1/2 Ns 40 cc / jam (Infus makro)
- Injeksi PCT 400 mg / 4jam / IV
- Injeksi ceftriaxone 2 x 500 mg / IV
- PO. Diazepam 3 x 1,5 ml
- PO supralisin sirup 2 x 2,5 ml

XIV. RINGKASAN RIWAYAT PERKEMBANGAN

TB/BB lahir : 50 cm / 2400 gram, TB / BB sekarang : 85 cm / 10 kg, status
gizi baik, tinggi badan normal. Motorik kasar, motorik halus,
Bahasa/komunikasi dan kemandirian/social sudah sesuai dengan usia pasien.

XV. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
1 DS : Peningkatan Kekurangan
 Ibu pasien mengatakan metabolism tubuh volume cairan
anaknya kurang
mengkosumsi air minum
Do :
 Mukosa bibir kering
 D5 1/2 Ns 40cc /
jam(makro)
 Pasien tampak
lemes/lemah
 Vital sign
TD:-
N: 125 x/m
R: 24x/m
 T: 39,30 C
 BB = 10 Kg
 TB = 85 cm

2 DS : Peningkatan Hipertermi
 Ibu pasien mengatakan metabolisme
anaknya demam
Do :
 Akral teraba hangat
 Pasien tampak rewel
 Saat dipalpasi badan klien
teraba panas
 Trombosit: 72 mg/dl
 Vital sign
TD:
N: 125 x/m
R: 24x/m
T: 39,30 C

XVI. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Gangguan keseimbangan cairan b.d peningkatan metabolisme dalam
tubuh
2. Peningkatan suhu tubuh ( Hipertermi ) b.d Peningkatan metabolisme
 XVII.NURSING CARE PLANNING (NCP)
NIC
Diagnosa NOC
No (Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Clasification)
1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN CAIRAN (Fluid
keseimbangan cairan keperawatan selama ..........x 24 jam, Management)
b.d peningkatan diharapakan keseimbangan cairan klien  Timbang berat badan pasien
metabolisme dalam terpenuhi.  Pertahankan catatan intake dan
tubuh Kriteria hasil: output yang akurat
Fluid Balance  Monitor status hidrasi
IR ER (kelembaban membran, nadi,
 Tekanan darah 3 5 adekuat, tekanan darah
dalam batas yang ortosstatik)
diharapkan (  Monitor hasil laboratorium
Nadi,RR,Suhu) yang sesuai dengan retensi
 Rata-rata tekanan 3 5 cairan (BUN, HMT,
arteri dalam batas Osmolaritas urin)
yang diharapkan  Monitor vital sign
 Tekanan vena 3 5  Monitor masukan makanan atau
sentral dalam batas cairan dan hitung intake kalori
yang diharapkan harian
 Nadi perifer teraba 3 5  Monitor status nutrisi
jelas  Dorong masukan oral
 Tidak ada hipotensi 3 5
 Berikan penggantian
ortostatik nasogastrik sesuai output
 Intake dan output  Dorong keluarga untuk
24 jam seimbang 3 5
membantu pasien makan
 Tidak ada suara  Atur kemungkinan tranfusi
3 5
nafas tambahan  Kolaborasi pemberian cairan
 Berat badan stabil atau makanan
3 5
 Tidak ada asites
3 5
 JVP tidak tampak
3 5
 Pusing tidak ada
3 5
 Tidak terdapat haus
3 5
abnormal
3 5
 Hidrasi kulit
  Membrane mukosa 3 5
lembab 3 5
 Elektrolit serum
dalam batas normal 3 5
 Hematokrit dalam
batas normal 3 5

 Tidak terdapat
endapan urin 3 3

Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

Peningkatan suhu Setelah dilakukan tindakan FEVER TREATMENT

2. tubuh ( Hipertermi ) keperawatan selama ..........x 24 jam,  Monitor suhu sesering mungkin
b.d Peningkatan diharapkan suhu klien dalam rentang  Monitor IWL
metabolisme normal.  Monitor warna dan suhu kulit
Kriteria hasil:  Monitor takanan darah, nadi
Thermoregulation dan RR
Indikator IR ER  Monitor penurunan tingkat
 Temperatur kulit 3 5 kesadaran
sesuai yang  Monitor WBC, Hb, HCt.
diharapkan  Monitor intake dan output
 Temperatur tubuh 3 5 Berikan antipiretik
sesuai yang  Berikan pengobatan untuk
diharapkan mengatasi penyebab demam
 Tidak ada sakit 3 5
 Selimuti pasien
kepala  Lakukan tapid sponge
 Tidak ada nyeri 3 5
 Berikan cairan intra vena
otot  Kompres pasien pada lipat paha
 Tidak lekas 3 5
dan aksila
marah  Tingkatkan sirkulasi udara
 Tidak ada 3 5
 Beadrest
drowsiness
 Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya menggigil
  Tidak ada 3 5
perubahan warna
kulit
 Tidak ada tremor 3 5
/ gemetar
 Tegaknya 3 5
buluroma saat
kedinginan
 Berkeringat saat 3 5

kepanasan
 Menggigil saat 3 5

kedinginan
 Denyut nadi 3 5

sesuai yang
diharapkan
3 5
 Hidrasi adekuat
 Pernafasan sesuai
3 5
yang diharapkan
 Melaporkan
3 5
kenyamanan suhu
tubuh

Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
 XVIII. Implementasi Keperawatan ( Sabtu, 27 Juli 2019 )
N Diagnosa
Implementasi Evaluasi
o Keperawatan
1 Ganguan Pukul 14.00 wita Pukul 16.00 wita

. keseimbangan cairan  Menimbang berat badan

S:
b.d peningkatan pasien  Ibu pasien mengatakan anaknya
metabolisme BB = 10 Kg masih kurang minum
 Mempertahankan catatan O:
intake dan output yang  Mukosa bibir masih tampak
akurat kering
Terpasang infus D5 1/2 Ns  D5 1/2 Ns 40cc / jam(makro)
40cc / jam dan makan 3x  Pasien masih tampak
sehari lemes/lemah
 Monitor status hidrasi  Vital sign
(kelembaban membran, TD:-
nadi, adekuat,) N: 110 x/m
N: 125 x/m R: 25x/m
R: 24x/m T: 38,70 C
T: 39,30 C  BB = 10 Kg
 Dorong masukan oral  TB = 85 cm
Pasien makan 3x sehari A:Masalah belum teratasi
 Berkolaborasi dengan
Indikator IR E
dokter dalam pemberian
R
terapi Infus D5 1/2 Ns
 Vital sign dalam 3 4
40cc / jam batas normal

 Rata-rata tekanan 3 4
arteri dalam batas
yang diharapkan

 Tekanan vena 3 4
sentral dalam
batas yang
diharapkan

 Nadi perifer 3 4
teraba jelas

 Intake dan output

24 jam seimbang 3 4

 Tidak ada suara

nafas tambahan 3 4
  Berat badan stabil
3 4
 Tidak ada asites
3 4
 Tidak terdapat
edema perifer 3 4

 Pusing tidak ada

3 4
 Tidak terdapat
haus abnormal 3 4
 Hidrasi kulit tidak
terjadi 3 4

 Membrane
3 4
mukosa lembab

 Tidak terdapat
3 4
endapan urin

P:Intervensi dilanjutkan
2 Peningkatan suhu tubuh Pukul 14.00 wita Pukul 16.00 wita
( Hipertermi ) b.d  Monitor suhu sesering
 S:
Peningkatan mungkin
  Ibu pasien mengatakan badan
metabolisme ( Mengukur suhu: 39,9 o C )
anaknya panas
  Monitor vital sign
O:
 TD:-
 Pasien tampak lemes terbaring
N: 125 x/m
 ditempat tidur
R: 24x/m
 2  Saat dipalpasi badan klien teraba
T: 39,30 C
panas
2  Memonitor IWL & SWL
 TTV
2 Hasil : 270 cc + 440 cc = 710
TD:-
cc
N: 125 x/m
 Memberikan antipiretik :
R: 24x/m
Pasien telah di berikan obat
T: 39,30 C
Injeksi PCT 400 mg / 4jam
 Trombosit: 72 mg/dl
Memberikan cairan intra vena
A:Masalah belum teratasi
Pasien terpasan Infus D5
I E
1/2 Ns 40cc / jam R R
 Menganjurkan ibu klien untuk  Temperatur kulit 3 4

mengompres pasien pada lipat sesuai yang

paha dan aksila diharapkan

Pasien di kompres ibunya bila

panas
 Berkolaborasi dengan dokter  Temperatur tubuh 3 4
dalam pemberian terapi sesuai yang
Injeksi PCT 400 mg / 4jam diharapkan
Injeksi cheftriaxone 2x500mg  Tidak ada sakit 3 4
PO. Diazepam 3x1,5 ml kepala
PO supralisin sirup 2x2,5 ml  Tidak ada nyeri otot 3 4

 Tidak ada perubahan

warna kulit 3 4

 Tidak ada tremor /

gemetar 3 4

 Berkeringat saat
kepanasan 3 4

 Menggigil saat
3 4
kedinginan
 Denyut nadi sesuai
3 4
yang diharapkan
 Hidrasi adekuat
3 4
 Pernafasan sesuai
yang diharapkan
3 4
 Melaporkan
kenyamanan suhu
tubuh

P:Intervensi dilanjutkan
XIX. Catatan Perkembangan( Minggu, 28 Juli 2019 )
Diagnosa
No Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1 Ganguan keseimbangan minggu, 28 S:
Ibu pasien mengatakan anaknya masih
cairan b.d peningkatan Juli 2019
lemes,mual muntah sudah berkurang
metabolisme Jam 13.00
O:
Wita
 Pasien tampak berbaring ditempat tidur
 TTV
TD:-
N: 122 x/m
R: 22x/m
T: 37,30 C

A:Masalah belum teratasi

Indikator IR ER

 Vital sign dalam batas 3 4

normal

 Rata-rata tekanan 3 4
arteri dalam batas
yang diharapkan

 Tekanan vena sentral 3 4

dalam batas yang
diharapkan

 Nadi perifer teraba

jelas 3 4

 Intake dan output 24

jam seimbang 3 4

 Berat badan stabil

3 4
 Tidak terdapat edema
perifer
3 4
 Pusing tidak ada
3 4
 Tidak terdapat haus
3 4
abnormal

 Hidrasi kulit tidak 3 4

terjadi
3 4
 Membrane
mukosa lembab 3 4

P: Intervensi dilanjutkan
2 Peningkatan suhu tubuh minggu, 28 S:
 Ibu pasien mengatakan anaknya masih
( Hipertermi ) b.d Juli 2019
demam
Peningkatan Jam 12.30 O:
metabolisme Wita  Akral teraba hangat
 Pasien masih tampak rewel
 Saat dipalpasi badan klien teraba panas
 Trombosit: 45 ribu
 Vital sign
 TTV
TD:-
N: 122 x/m
R: 22x/m
T: 37,30 C

A:Masalah belum teratasi

IR ER
 Temperatur kulit sesuai 3 4
yang diharapkan

 Temperatur tubuh sesuai 3 4

yang diharapkan

 Tidak ada perubahan warna 3 4

kulit

 Tidak ada tremor / gemetar 3 4

 Tegaknya buluroma saat

kedinginan 3 4

 Berkeringat saat kepanasan

 Menggigil saat kedinginan 3 4

 Denyut nadi sesuai yang

3 4
diharapkan

 Hidrasi adekuat 3 4
 Melaporkan kenyamanan 3 4
suhu tubuh

P:Intervensi dilanjutkan