Identitas Pasien

Nama :Tn.Mustofa
Umur : 73 Tahun
Jeniskelamin : laki-laki
Pekerjaan :
Agama : Islam
Alamat : Desa Karang Mulya
Tanggal Masuk RS : 06-09-2019
Tanggal Pengkajian : 06-09-2019 (Jam 09.30 Wita)

Diagnosa Medis : PPOK

. Keluhan Utama : Sesak

RiwayatPenyakit Sekarang:Klien datang ke puskesmas dengan keluhan batuk dan

sesak setelah itu dirujuk RSUD dr.H.ANDI
ABDURRAHMAN NOOR
Riwayat penyakit Dahulu : klien menderita Mengalami sesak dari tahun 2004
sampai 2007

Riwayat penyakit keluarga :Klien mengataka di keluarga tidak ada menderita

penyakit menular dan tidak ada keluarga yang
menderita penyakit yang sama

Pemeriksaan Fisik Tanggal 7 september 2019

Tanda-Tinda Vital
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 21x/menit
SpO2 : 93
T : 36,2

Sistem Pernapasan (B1-Breath)

Klien sesak,batuk,pola nafas tidak teratur,menggunakan alat bantu O2 ( 4
Lpm),RR : 21 x/menit.

Sistem Kardiovaskuler (B2-Bleed)

Irama jantung reguler,bunyi jantung 1 dan 2 tunggal,CRT < 3 detik,akral
hangat,tidak terdapat sianosil.

Sistem persyarafan (B3-Brain)

Kesadaran composmentis, Keluhan Sesak,pasien merasa mengantuk tetapi tidak
dapat tidur,Pasien dapat tidur ± 5 Jam.

Sistem pencernaan (B4-Bladder)

Nafsu makan menurun,pasien hanya mampu menghabiskan ¼ porsi makan yang
disediakan,

Sistem perkemihan (B5-Bowel)

Pasien terpasang kateter,dengan jumlah 1000 Ml/hari,warna kuning keruh,

Sistem muskuloskeletal dan inteugumen (B6-Bone)

Kemampuan sendi terbatas,pasien merasa lemas,warna kulit tidak anemis, turgor
kulit sedang, tidak ada edema, pasien terpasang infus ditangn kanan,tidak tampak
adax luka.

Sistem endokrim
Tidak tanpak adanya pembesaran tiroid.

Kebersihan pribadi
Pasien mampu mandi dengan cara diseka 1x sehari diatas tempat tidur,tidak
menggosok gigi seelama dirumah sakit, pasien ganti pakaian 2 hari sekali, pasien
tampak kusut, rambut acak-acakan, penampilan tidak rapi,.

Psikososial spiritual;
Pasien tidak dapat menjalankan syolat karena badan lemah dan sesak, pasien
termotivasi untuk sembuh,tetapi pasien juga mengeluh karena kondisi n
penyakitnya tidak juga segera sembuh dan membaik.

Pemeriksaan Penunjang
Laboraturium tanggal
Hb :
LED :
Leukosit :
Hematokrit :
Trombosit :
GDP :
GD 2J PP :
Kolesterol :
Kreatinin serum :
BUN :
Bilirubin :
SGOT :
SGPT :
Fosfatase alkali :
Protein total :
Albumin :

THERAPI
LAB BTA Sewaktu :Negatif
FOTO THORAX :Corak vaskuler kasar dan meningkat,Tak tampak
bercak disemua lapang paru
EKG : Baik

Therapi Obat-Obatan Tanggal 31 Agustus 2019

IVFD RL 20 Tpm
Injeksi Ciprofloxacin 200mg/12 Jam
Injeksi Ranitidin 2x1 ampul
Ambroxol 3x1 tablet

Therapi Tanggal 06 September 2019

IVFD RL 20TPM
Lipofloxacin 750ml/24 jam
Ambroxol 3x1
MP 62,5 ml 2x1
Aminuphilin 2x1
Salbotamol 3x1
Ranitidin injeksi 2x1 ampul
Ventolin dan Fomicard 6x1 Nebulizer

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal 31 Agustus
1. Risiko penurunan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia teratasi pada tanggal 04 September 2019

2. Resiko penurunan kesadaran berhubungan dengan

3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret teratasi pada
tanggal 8 september 2019

Tanggal 04 September 2019

1. Pola Nafas Tidak Efektif Berhubungan Dengan Penumpukan Sekrit

Tujuan :Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam Pola Nafas Tidak Efektif
berhubungan dengan penumpukan sekret dapat teratasi.
 NURSING CARE PLANNING (NCP)
No DiagnosaKeperawatan TujuanKeperawatan RencanaTindakan
(NANDA) (NOC) (NIC)
1 Pola Nafas Tidak Setelahdilakukan asuhan  Posisikan klien untuk
Efektif Berhubungan keperawatan selama 3x24 memaksimalkan
Dengan jam :
Penumpukan Sikret  Frekuensi, dan irama ventilasi
nafas dalam rentang
 Identifiksi klien
normal
perlunya pemasangan

alat jalan nafas buatan
 TTV dalam batas
TD :120-140/90
 Lakukan fisioterapi
mmHg
dada jika perlu
Nadi : 60-80x/menit
RR : 18-24  Keluarkan sikret
x/menit
dengan batuk atau
Suhu: 36-37 °C
suction

 Auskultasi suara
nafas,catat adanya
suara tambahan

 Monitor respirasi dan

status O2

I. Implementasi KeperawatandanEvaluasi

NO DIAGNOSA
IMPLEMENTASI EVALUASI
. KEPERAWATAN
1. Pola Nafas Tidak (Jam: 09.30 Wita) S :Klien mengatakan sesak
Efektif Berhubungan dan batuk
Dengan Penumpukan
Sikret O :tampak klien sesak,klien
tampak menggunakan 02
4L/M
 LEMBAR PENGESAHAN
RESUME KASUS MASA POSTNATAL PADA NY. W
DI KLINIK KANDUNGAN RS. dr. H. ABDURAHMAN NOOR TANAH BUMBU

GI ILMU
NG K
TI
ES
H
SEKOLA

E HATAN
S T I K E S
C

SA

A
H G
B AY
A BAN
A
NJ IN
ARMAS

OLEH :
RUSTINAH, S.Kep
NIM. 18.31.1250

Tanah Bumbu, Juli 2019

Mengetahui,

PreseptorAkademik PreseptorKlinik

(Fadil Al Mahdi, S.Kep, Ns., MM) (Mariani Emelda, S.Kep,.Ns)

 LEMBAR PENGESAHAN
RESUME KASUS ANTENATAL CARE PADA NY. S
DI KLINIK KANDUNGAN RS. dr. H. ABDURAHMAN NOOR TANAH BUMBU

GI ILMU
NG K
TI
ES
H
SEKOLA

E HATAN

S T I K E S
C

SA

A
H G
B AY
A BAN
A
NJ IN
ARMAS

OLEH :
RUSTINAH, S.Kep
NIM. 18.31.1250

Tanah Bumbu, Juli 2019

Mengetahui,

PreseptorAkademik PreseptorKlinik
(Fadil Al Mahdi, S.Kep, Ns., MM) (Mariani Emelda, S.Kep,.Ns)