Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

BADAN PELAYANAN KESEHATAN


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAYAKU RAJA
Jalan Poros Kota Bangun – Tenggarong Kec. Kota Bangun. Kab. Kutai Kartanegara Kalimantan Timur 75561
email : dayaku_raja@yahoo.com

FORM RETURN BARANG / ALKES

No. : Unit Pelayanan : Ruang Anak

NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH KETERANGAN

Keterangan :

Barang / Alkes tersebut dikembalikan dengan alasan :

1. Rusak
2. Dll……..

Kota Bangun, 28 Januari 2016

Yang Menyerahkan, Yang Menyerahkan,


PIHAK PERTAMA PIHAK PERTAMA

Ns. Yulista Rombe Layuk, S.Kep Iswan Minardy Idrus S.Kep

Mengetahui,
Koordinator Ruang Anak]
RSUD Dayaku Raja Kota Bangun

Ns. Yulista Rombe Layuk, S.Kep

Anda mungkin juga menyukai