FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA KASUS I

Ruang Rawat : Tanggal Dirawat :

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial Klien : Tn.

Umur : 18 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Agama :

Pendidikan : SD

Status perkawinan : belum menikah

Alamat :

No. RM :

Tanggal pengkajian :

Informan : Keluarga

II. ALASAN MASUK RS / KELUHAN UTAMA :

Klien dibawa ke rumah sakit karena mengamuk, untuk mengatasinya keluarga mengikat
tangan dan kaki klien sehingga membuat klien hanya dapat berteriak-teriak mengaku
dirinya tidak sakit

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

Ya tidak 
2. Pengobatan sebelumnya : (berhasil / kurang berhasil / Tidak berhasil).
 3. Riwayat Aniaya fisik, Aniaya seksual, Penolakan, Kekerasan dlm Keluarga, Tindakan
kriminal

Pelaku / Usia Korban / Usia Saksi / Usia

Aniaya fisik,  / saat SD-  / 7 tahun
SMP
Aniaya seksual
Penolakan  / saat SMP
Kekerasan dlm Keluarga  / 7 tahun
Tindakan kriminal

Jelaskan : Pada saat berusia 7 tahun Klien pernah menjadi korban aniaya fisik dan
kekerasan dalam keluarga oleh ayahnya. Pada saat bersekolah SD sampai dengan SMP,
klien juga pernah menjadi pelaku aniaya fisik. Dan disaat yang sama klien mendapat
penolakan yaitu di drop out dari sekolah SMP.

Masalah Kep. : PK-RPK

4. Adakah anggota keluarga yg mengalami ggn jiwa ? ( Ya  / Tidak )

Masalah keperawatan : …………………..

5. Pengalaman masa lalu yg tdk menyenangkan : ”Pada saat SMP, klien pernah di drop
out dari

sekolah”

Masalah keperawatan : ………………………..

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD, N, S , P.

2. Ukur : TB, BB. (Turun / Naik ).
3. Keluhan fisik : ( Ya / Tidak )
 Jelaskan : ………………………
Masalah keperawatan : ………………………..

V. PSIKOSOSIAL

. 1. Genogram : (3 generasi)

? ? ? ?

? ?

? ? ? ? 18 ?

Jelaskan : Klien apabila ada masalah terkadang hanya diam saja, kadang marah
dengan orang lain tetapi tidak pernah memukul. Untuk pola asuh klien diasuh oleh
kedua orang tuanya yang cukup keras.

Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan terhadap orang lain.

2. Konsep diri

a. Citra tubuh : ……………………………

b. Identitas diri : …………………………….

c. Peran : ……………………………

d. Ideal diri : ……………………………

 e. Harga diri : Klien mengatakan merasa malu, karena selama ini klien selalu

meminjam motor teman dan tidak dapat mempunyi motor

sendiri.

Masalah keperawatan : Harga diri rendah.

3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat : …………….
b. Peran serta dlm kegiatan kelompok / Masy : …………….
c. Hambatan dlm berhubungan dgn org lain : …...
Masalah Keperawatan : ……………………………………
4. Spiritual
a. Nilai & Keyakinan : ……………………………..
b. Kegiatan Ibadah : ……………..
Masalah Keperawatan : …………………………………

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :

Tdk rapi  Penggunaan pakaian tdk sesuai Cara berpakaian tdk seperti biasanya

Jelaskan : Penampilan klien tidak rapi, rambut acak-acakan, bagian atas kancing baju
tidak terpasang, badan kotor.

Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri.

2. Pembicaraan : (Cepat / Keras / Gagap / Inkoheren / Apatis / Lambat / Membisu /

Tdk mampu memulai pembicaraan).

Jelaskan : …………………………………………………..

Masalah Keperawatan : …………………………………

3. Aktivitas motorik : (Lesu / Tegang / Gelisah / Agitasi / Tik / Grimasen / Tremor /
Kompulsif).

Jelaskan : …………………………………………………..

Masalah Keperawatan : …………………………………

4. Alam Perasaan : (Sedih / Ketakutan / Putus Asa / Khawatir / Gembira berlebihan).

Jelaskan : …………………………………………………..

Masalah Keperawatan : …………………………………

5. Afek : (Datar / Tumpul / Labil / Tidak sesuai).

Jelaskan : …………………………………………………..

Masalah Keperawatan : …………………………………

6. Interaksi selama wawancara : (Bermusuhan / Tdk kooperatif / Mudah tersinggung /

Kontak mata kurang / Defensif / Curiga).

Jelaskan : …………………………………………………..

Masalah Keperawatan : …………………………………

7. Persepsi : Halusinasi (Pendengaran / Penglihatan / Perabaan / Pengecapan /

Penghidu).

Jelaskan : (isi, frekuensi, gejala yg tampak pd saat K berhalusinas

………………………………..

Masalah Keperawatan : ……………………………………….…………………

8. Proses pikir : (Sirkumstansial / Tangensial / Kehilangan asosiasi / Flight of ideas /

Blocking / Pengulangan pembicaraan/perseverasi).

Jelaskan : (apa yg dikatakan K saat wawancara)

………………………………………………………………………
 Masalah Keperawatan : ……………………………………….…………………

9. Isi pikir : (Obsesi / Fobia / Hipokondira / Depersonalisasi / Ide yg terkait / Pikiran

magis).

10. Tingkat Kesadaran : (Bingung / Sedasi / Stupor )/.

11. Memori : (Ggn daya ingat jk panjang / Ggn daya ingat Jk pendek / Ggn daya ingat
saat ini / Konfabulasi ).

Jelaskan : (sesuai data.) :

………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : ……………………………………….…………………

12. Tingkat konsentrasi & berhitung : (Mudah beralih / Tdk mampu berkonsentrasi /
Tdk mampu berhitung sederhana ).

Jelaskan : (sesuai data.) :

…………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : ……………………………………….…………………

13. Kemampuan penilaian : (Ggn ringan / Ggn bermakna).

Jelaskan : (sesuai data.) :

…………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : ……………………………………….…………………

14. Daya tilik diri : (Mengingkari penyakit yg diderita /Menyalahkan hal-hal diluar
dirinya).

Mengingkari penyakit yg diderit  / Menyalahkan hal-hal diluar dirinya 

 Jelaskan : klien berteriak-teriak sambil mengatakan bahwa klien tidak ada gila, klien
juga seperti menyalahkan kedua orang tua nya yang tidak bisa membelikannya kendaraan
bermotor, serta menyalahkan kakanya yang ikut-ikutan memarahinya, dan juga apabila
klien marah klien terkadang melampiaskannya kepada orang lain dengan kata lain klien
menyalahkan hal-hal diluar dirinya.

Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan terhadap orang lain.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan : (Bantuan minimal / Bantuan total ).

2. BAB/BAK : (Bantuan minimal / Bantuan total ).

3. Mandi : (Bantuan minimal / Bantuan total  ).

4. Berpakaian / Berhias : (Bantuan minimal / Bantuan total  ).

5. Istirahat dan Tidur :

Tidur siang lama : ……………….s.d. ……………..

Tidur malam lama : ……………..s.d. ……………..

Aktivitas sebelum/sesudah tidur : ……….s.d. ……….

6. Penggunaan obat : (Bantuan minimal / Bantuan total ).

7. Pemeliharaan kesehatan : (Perawatan lanjutan / Sistem pendukung).

8. Aktivitas di dalam rumah : (Mempersiapkan makanan / Menjaga kerapihan

rumah / Mencuci pakaian / Pengaturan keuangan ).

9. Aktivitas di luar rumah : (Belanja / Transportasi / dll).

Jelaskan (data terkait 1-9) : ………………………………………..

Masalah Keperawatan :
VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
- Bicara dgn org lain - Minum alkohol.
- Mampu menyelesaikan masalah. - Reaksi lambat / berlebih.
- Teknik relokasi. - Bekerja berlebihan.
- Aktivitas konstruktif. - Menghindar.
- Olah raga. - Mencederai diri.
- Lainnya. - Lainnya.
 Klien Diam  Terkadang klien marah
Baru kali ini dia marah lalu
memukul orang lain.
Jelaskan : Apabila klien ada masalah klien kadang diam dan kadang

Marah namun baru tadi pagi klien memukul kakanya karna

Sudah sangat kesal.

Masalah Keperawatan : Ketidak efektifan koping.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL & LINGKUNGAN

Masalah dgn dukungan kelompok, uraikan : ……………………………

Masalah berhubungan dgn lingkungan, uraikan : Klien merasa malu dengan teman-temannya
Masalah dgn pendidikan , uraikan : ……………………………...……………
Masalah dgn pekerjaan, uraikan : ……………………………...………………
Masalah dgn perumahan, uraikan : …………..………………………………..
Masalah dgn ekonomi, uraikan : Klien meminta dibelikana motor kepada orang tua namun
orang tua tidak punya uang
Masalah dgn Yankes, uraikan : ………………………………………………...
Masalah lainnya, uraikan : ………………………………………………….......

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

 X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :

Penyakit Jiwa
Faktor presipitasi
Koping
Sistem pendukung
Penyakit fisik
Obat-obatan
Lainnya :
……………………………………………………

Masalah Keperawatan :
…………………………………….………………..………………
XI. ASPEK MEDIK :

Diagnosa medik : …………………………………………………

Terapi medik : ……………………………………………….

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

………………………………………………

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit perawatan diri: berpakaian
2. Harga diri rendah: Perilaku tidak asertif
3. Resiko perilaku kekerasan terhadap orang lain
4. Ketidakefektifan koping individu
BUAT ANALISA DATA : terdiri Kolom Data & Masalah Keperawatan

DATA MASALAH KEP.

Subjektif : Subjektif: 1. Harga diri rendah

Klien mengatakan malu dengan
teman-temannya
Objektif:

Subjektif: 2. Defisit perawatan diri

Objektif:
Rambut klien nampak acak-
acakkan, kancing baju atas tidak
terpasang dan badan klien kotor.

Subjektif: 3. Resiko perilaku kekerasan

Objektif: terhadap orang lain
Klien nampak mengamuk dan
berteriak-teriak dan keluarga
mengatakan sebelumnya memukul
kakakya karena sangat kesal
dimarahi.
Subjektif: 4. Ketidakefektifan koping
Apabila klien ada masalah klien
kadang diam dan kadang marah
namun baru tadi pagi klien
memukul kakanya karna sudah
sangat kesal
Objektif:
 POHON MASALAH

ASPEK FISIK ASPEK JIWA

Defisit perawatan diri: Harga diri rendah:

berpakaian Perilaku tidak asertif

Defisit perawatan diri Pola koping tidak efektif

Rambut acak-acakkan, kancing baju atas Perasaan malu

tidak terpasang dan badan kotor.

Resiko perilaku kekerasan terhadap orang

lain

Pola koping tidak efektif

Riwayat penganiyayan dan melakukan

kekerasan

Ketidakefektifan pola koping individu

Perilaku maladaptif

Manajemen stress