Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


KABUPATEN LOMBOK UTARA
Jln. Raya Tioq Tata Tunaq Tanjung Kode Pos : 83352
Telp. (0370) 6123010 Fax. (0370) 6123010 e_mail : rsud_klu@yahoo.com

SURAT PEMOHONAN PERUBAHAN DATA SIDIK JARI PASIEN


Nomor :

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MURSIAH
NIK : 5208057112670209
No. Kartu : 0000845830045

Dengan ini meminta untuk di lakukan perubahan data sidik jari pada aplikasi
BPJS Kesehatan karena data yang ada saat ini tidak dapat di gunakan.

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

Tanjung, 09 Juli 2019


Mengetahui,
Kabid Pelayanan Pemohon,
RSUD Kab. Lombok Utara

( drg. Nova Budiharjo ) ( MURSIAH )


NIP. 198011112011011006

Anda mungkin juga menyukai