FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Harian :

NO RM LOS OBAT PENUNJANG KETERANGAN

NO NAMA PASIEN
 FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY
Bulanan :

KEPATUHAN KETERANGAN
NO TANGGAL
PATUH TIDAK PATUH

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

Supervisor
Ka Ru Inap A PJ DATA INAP A

(………………………) (…………………………)
 REKAPITULASI PER TRIWULAN
TAHUN :

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN

NO BULAN
N D %

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

Supervisor
Ka Ru Inap A PJ DATA INAP A

(………………………) (…………………………)
 FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

TAHUN :
KEPATUHAN
NO BULAN
PATUH TIDAK PATUH
1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

Supervisor
Ka Ru Inap A PJ DATA INAP A

(………………………) (…………………………)
P CLINICAL PATHWAY

KETERANGAN