FORM SEMI QUANTITATIVE FOOD RECORD FREQUENCY QUESTIONNARE

Standar Yang Dikonsumsi Frekuensi Mengonsumsi (berapa kal

Nama Makanan
URT gr gr 1 hr 1 mgg
Serealia, umbi- nasi 3/4 gls 100
umbian, dan hasil
olahannya jagung 1 bj bsr 100
ubi 1 bj sdg 150
kentang 2 bj sdg 100
singkong 1 ptg sdg 100
mie basah 1 1/2 gls 200
mie kering 1 gls 50
biskuit 4 bh 40
rot 2 iris 70
bihun 1/2 gls 50

Daging dan Hasil daging sapi 1 ptg sdg 35

olahannya
dagin kambing 1 ptg sdg 40
daging ayam 1 ptg sdg 40
hat sapi 1 ptg sdg 50
hat ayam 1 ptg sdg 35
ampela 1 ptg sdg 50
bebek 1 ptg sdg 50

ikan, kerang, ikan segar 1 ptg sdg 50

udang dan hasil
olahannya ikan asin 2 ptg sdg 25
udang segar 5 ekor sdg 35
cumi cumi 1 ekor kcl 45
kepitng 1/3 gls 50
kerang 1/2 gls 90
sosis 1/2 ptg 50
bakso 10 bj sdg 170

telur Telur ayam kampung 1 btr 40

telur ayam ras 1 btr 60
telur bebek 1 btr 55
telur puyuh 6 btr 60

kacang-kacangan, kacang tanah 2 sdm 20

biji-bijian dan hasil
olahannya tempe 2 ptg sdg 50
tahu 1 bj bsr 100
kacang merah 2 sdm 20
kacang hijau 2 sdm 20
kecap 1 sdm 15
susu kedelai 1 gls 200

sayuran bayam 1 gls 100

sayuran
kangkung 1 gls 100
kacang panjang 1 gls 100
daun singkong 1 gls 100
daun pepaya 1 gls 100
buncis 1 gls 100
nagka muda/gori 1 gls 100
labu siam 1 gls 100
tomat 1 gls 100
wortel 1 gls 100
kubis 1 gls 100
kembang kol 1 gls 100
jagung muda 1 gls 100
ketmun 1 gls 100
terong 1 gls 100
rebung 1 gls 100
sawi hijau 1 gls 100
sawi puth 1 gls 100
brokoli 1 gls 100
daun pakis 1 gls 100
jamur 1 gls 100
tauge 1 gls 100
pare 1 gls 100
gambas/oyong 1 gls 100
kenikir 1 gls 100

Buah-buahan pepaya 1 ptg sdg 150

pisang 1 bh sdg 95
nanas 1/4 bh sdg 50
jeruk 1 bh sdg 100
apel 1 bh sdg 85
pear 1 bh sdg 100
mangga 3/4 bh bsr 65
salak 2 bh sdg 150
semangka 1 ptg bsr 150
melon 1 ptg bsr 100
jambu biji 1 bh bsr 110
jambu air 2 bh bsr 35
durian 2 bj bsr 100
alpukat 1 bh bsr 125
belimbing 1 bh bsr 120
kedondong 2 bh sdg 45
nangka 2 bj sdg 80
rambutan 2 bh sdg 80
duku 2 bh sdg 80
anggur 15 bh sdg 125
 manggis 2 bh sdg 80
sawo 1 bh sdg 55
srikaya 2 bh bsr 50

Lemak dan minyak Minyak kelapa 1/2 sdm 5

minyak jagung 1/2 sdm 5
minyak ikan 1/2 sdm 5
mentega 1/2 sdm 5
margarin 1/2 sdm 5
santan 1/2 gls 50
kelapa 1 sdm 30

susu dan hasil susu kental manis 1 gls 200

olahannya
susu skim 1 gls 200
keju 1 ptg kcl 35
susu segar 1 gls 200
yoghurt 1 gls 200

Lain lain sirup 2 sdm 15

soft drink
kopi
the
gula pasir 1 sdm 13
gula merah 1 sdm 8
madu 1 sdm 15
QUESTIONNARE
Mengonsumsi (berapa kali dalam …)
Keterangan
1 bln 1 thn
 FORM FOOD FREQUENCY QUESTIONNARE
Frekuensi mengonsumsi
Nama Makanan
>3X/hr 1-3x/hr >3x/mgg 1-3x/mgg >3x/bln 1-3x/bln
Serealia, umbi-umbian, nasi
dan hasil olahannya
jagung
ubi
kentang
singkong
mie basah
mie kering
biskuit
rot
bihun

Daging dan Hasil daging sapi

olahannya
dagin kambing
daging ayam
hat sapi
hat ayam
ampela
bebek

ikan, kerang, udang ikan segar

dan hasil olahannya
ikan asin
udang segar
cumi cumi
kepitng
kerang
sosis
bakso

telur Telur ayam kampung

telur ayam ras
telur bebek
telur puyuh

kacang-kacangan, biji- kacang tanah

bijian dan hasil
olahannya tempe
tahu
kacang merah
kacang hijau
kecap
susu kedelai

sayuran bayam
sayuran
kangkung
kacang panjang
daun singkong
daun pepaya
buncis
nagka muda/gori
labu siam
tomat
wortel
kubis
kembang kol
jagung muda
ketmun
terong
rebung
sawi hijau
sawi puth
brokoli
daun pakis
jamur
tauge
pare
gambas/oyong
kenikir

Buah-buahan pepaya
pisang
nanas
jeruk
apel
pear
mangga
salak
semangka
melon
jambu biji
jambu air
durian
alpukat
belimbing
kedondong
nangka
rambutan
duku
anggur
 manggis
sawo
srikaya

Lemak dan minyak Minyak kelapa

minyak jagung
minyak ikan
mentega
margarin
santan
kelapa

susu dan hasil susu kental manis

olahannya
susu skim
keju
susu segar
yoghurt

Lain lain sirup

soft drink
kopi
the
gula pasir
gula merah
madu
ngonsumsi
>3x/thn 1-3x/thn tdak pernah
 FORM RECALL KONSUMSI PANGAN 2X24 JAM (Jum'at 13 Nov 2015)
Banyak yang dimakan
waktu Nama makanan Keterangan
URT berat (gr)
Pagi Nasi 1 prs 100
Tahu 2 ptg sdg 100

Selingan

Siang Coklat 1 bks 38

Selingan Rot 1 ptg kcl 70

Malam Nasi 2 prs 200

telur 1/2 btr 30
Bihun 1/4 gls 25
Ayam 1/2 ptg sg 20
Tahu 1 ptg sdg 50
 FORM RECALL KONSUMSI PANGAN 2X24 JAM (Minggu 15 November
2015)
Banyak yang dimakan
waktu Nama makanan Keterangan
URT berat (gr)
Pagi Susu 1 gls sdg 200

Selingan Rot 1 bh 70

Siang Nasi 1 prs 100

Ayam 1/4 ptg sdg 10
Telur 1/4 btr 15

Selingan

Malam Nasi 1 prs 100

Telur 1 btr 60
Tempe 2 ptg sdg 50
LAMPIRAN

menilai asupan dengan food recall, food record dan sqffq

Nama Makanan URT GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KH VIT A

Nasi 1 prs 100 178 2.1 0.1 78.9 0
Tahu 2 ptg sdg 100 68 7.8 4.6 1.6 0
Coklat 1 bks 38 144.78 3.42 13.3 20.368 1.52
Rot 1 ptg kcl 70 174.3 5.53 1.05 34.79 0
Nasi 2 prs 200 356 4.2 0.2 157.8 0
telur 1/2 btr 27 43.74 3.456 3.105 0.189 83.43
Bihun 1/4 gls 25 90 1.175 0.025 20.525 0
Ayam 1/2 ptg sg 11.6 35.032 2.1112 2.9 0 9.048
Tahu 1 ptg sdg 50 34 3.9 2.3 0.8 0
Jumlah 1123.852 33.6922 27.58 314.972 93.998

Susu 1 gls sdg 200 1095 12 6.4 1100 167.2

Rot 1 bh 70 174.3 5.53 1.05 34.79 0
Nasi 1 prs 100 178 2.1 0.1 78.9 0
Ayam 1/4 ptg sd 5.8 17.516 1.0556 1.45 0 4.524
Telur 1/4 btr 13.5 21.87 1.728 1.5525 0.0945 41.715
Nasi 1 prs 100 178 2.1 0.1 78.9 0
Telur 1 btr 54 87.48 6.912 6.21 0.378 166.86
Tempe 2 ptg sdg 50 74.5 9.15 2 6.35 3
Jumlah 1826.666 40.5756 18.8625 1299.4125 383.299
 VIT B VIT C VIT D VIT E VIT K Fe Ca Zn Se Serat
0.1 0 0.8 5
0.1 0 124 0
0.038 0 0.76 76
0.07 0 1.75 14
0.2 0 1.6 10
0.027 0 0.729 14.58
0 0 0.45 1.5
0.0116 0 0.174 1.624
0.05 0 62 0
0.5966 0 192.263 122.704

166.6 24.8 0.2 14285.8

0.07 0 1.75 14
0.1 0 0.8 5
0.0058 0 0.087 0.812
0.0135 0 0.3645 7.29
0.1 0 0.8 5
0.054 0 1.458 29.16
0.1 0 5 64.5
167.0433 24.8 10.4595 14411.56
Air
891.8 89.18
1667.666
 1.7
1042.291
375.2249