INSTRUMEN PEMBINAAN TEKNIS, MONITORING DAN EVALUASI

TERPADU
PELAKSANAAN DAK BIDANG KESEHATAN DI DAERAH

BIRO PERENCANAAN DAN ANGGARAN

SEKRETARIAT JENDERAL
KEMENTERIAN KESEHATAN

1
 Kata Pengantar

Sesuai undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan, tujuan

pembangunan kesehatan yaitu meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan
hidup bagi setiap orang agar tewujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya manusia yang produktif
secara sosial dan ekonomi. Pembangunan kesehatan merupakan tanggungjawab
bersama antara pemerintah pusat dan daerah yang dalam pelaksanaan
kewenangannya dibagikan antara pusat dan daerah. Untuk mendukung
pembangunan kesehatan di daerah maka pemerintah pusat telah mengalokasikan
DAK bidang kesehatan bagi daerah tertentu. Pengalokasian DAK Bidang
Kesehatan, tidak untuk mengambil alih tanggung jawab pemerintah daerah
dalam pelaksanaan pembiayaan pembangunan kesehatan di daerah
sebagaimana yang tertuang dalam Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah dan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan.

DAK Bidang Kesehatan adalah dana yang dialokasikan dalam

Anggaran Pendapatan Belanja Negara (APBN) dan diberikan kepada daerah
dengan tujuan untuk membantu mendanai kegiatan yang merupakan
urusan daerah yang sesuai dengan prioritas nasional. DAK mendukung
daerah dalam penyediaan dana pembangunan bidang kesehatan untuk
mencapai target prioritas nasional bidang kesehatan.
Mempertimbangkan tanggung jawab pengelolaan DAK Bidang
Kesehatan berada di tangan Bupati/Walikota yang secara teknis
dilaksanakan oleh Kepala Dinas Kesehatan dan atau Direktur Rumah Sakit
Daerah, maka Kementerian Kesehatan menyiapkan pilihan kegiatan yang
perlu dilakukan, agar tujuan pembangunan kesehatan secara nasional
dapat tercapai. Untuk itu, prinsip-prinsip tata kelola pemerintahan yang
baik (good governance) yakni transparan, efektif, efisien, akuntabel dan
tidak duplikasi dengan sumber pembiayaan lain harus menjadi perhatian

2
 dan dilaksanakan dengan sungguh-sungguh oleh para pelaksana
pembangunan kesehatan di daerah.
Sesuai UU no 12 tahun 2017 maka pemerintah pusat harus melaksanakan
bimbingan dan pengawasan terhadap pemerintah daerah. Sehubungan dengan hal
tersebut, maka biro perencanaan dan anggaran bersama-sama dengan unit teknis
terkait perlu melaksanakan bimbingan teknis dan monitoring evaluasi terpadu dalam
rangka pembinaan teknis oleh Kementerian kesehatan.
Untuk mendukung dan meningkatkan ketersediaan data dan informasi
untuk merumuskan berbagai kebijakan terkait dengan DAK ke depan, maka terdapat
kuisioner yang harus diisi. Isian Kuisioner dapat disampaikan dalam bentuk hardcopy,
dan softcopy melalui Email :….

Demikian disampaikan, terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu untuk

mengisi kuesioner ini.

3
A. IDENTITAS RESPONDEN

Nama : ........................................................................................
NIP :……………………………………………………………………………………
Instansi : ........................................................................................
Jabatan : ........................................................................................
Provinsi : ........................................................................................
Kabupaten/Kota : .......................................................................................
Alamat e-mail : ........................................................................................
No HP : ........................................................................................
Tanggal : ........................................................................................

B. Petunjuk Pengisian
1. Jawablah pertanyaan dengan singkat dan jelas pada tempat yang telah
disediakan.
2. Jika ada pilihan jawaban, berikan tanda ‘V’ pada dengan jawaban yang
sesuai.
3. Isilah data pada tabel sesuai dengan bidang SPM masing-masing pengampu.

C. ISIAN DATA

1. Kelembagaan

a. Apakah sudah mendapatkan sosialisasi tentang Peraturan Presiden No.114

Tahun 2018 tentang juknis DAK Fisik tahun 2019 ?
Sudah, darimana ...........
pilih 1. Kemkes, 2. Internet/web kemkes, 3. Lainnya sebutkan
belum
b. Apakah sudah mendapatkan sosialisasi tentang Peraturan Menteri
Kesehatan No.2 Tahun 2018 tentang Petunjuk Operasional DAK Fisik
Bidang Kesehatan?
sudah , darimana ...........
pilih 1. Kemkes, 2. Internet/web kemkes, 3. Lainnya sebutkan
belum
c. Apakah sudah mendapatkan sosialisasi tentang Peraturan Menteri
Kesehatan No 3 tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis DAK Nonfisik Bidang
Kesehatan?
sudah , darimana ...........
pilih 1. Kemkes, 2. Internet/web kemkes, 3. Lainnya sebutkan

4
 belum
d. Apakah sudah dibentuk Tim Pelaksana DAK ?
Sudah, mohon dilampirkan fotocopy SK dimaksud
belum,
e. Apakah pemerintah Daerah sudah melaporkan Pelaksanaan DAK 2018 ?
Sudah, Jika sudah disampaikan kemana ?...................................
belum, Jika belum agar dilampirkan/sampaikan laporan dimaksud

D. PELAKSANAAN DAK

1. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan/Rumah Sakit yang mendapatkan alokasi

DAK sudah menyusun RK Tahun 2019 ?
Sudah selesai, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

Sedang/proses, ……… % sudah berjalan ?

Belum dilakukan

2. Jika belum dilakukan apa permasalahannya ? ………………………………………

3. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan/Rumah Sakit yang mendapatkan alokasi

DAK sudah menginput alokasi DAK ke dalam DPA APBD Tahun 2019 ?
………sudah, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

belum, jika belum apa permasalahannya ?............................................

4. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan/Rumah Sakit yang mendapatkan alokasi

DAK) sudah menyampaikan laporan tahun sebelumnya yang sudah direviu oleh
APIP Daerah?

………sudah, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

belum, jika belum apa permasalahannya ?.............................................

5. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan/Rumah Sakit yang mendapatkan alokasi

DAK) sudah mulai pelaksanaan kegiatan bersumber DAK tahun 2019?
………sudah, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

belum, jika belum apa permasalahannya ?.............................................

6. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan/Rumah Sakit yang mendapatkan alokasi

DAK) sudah menginput kontrak ke dalam Omspan?

5
 ………sudah, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

belum, jika belum apa permasalahannya?...........................................

7. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan/Rumah Sakit yang mendapatkan

alokasi DAK) sudah menyampaikan persyaratan luncuran tahap pertama?
………sudah, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

belum, jika belum apa permasalahannya ?.............................................

8. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan/Rumah Sakit yang mendapatkan

alokasi DAK) sudah mendapat luncuran tahap pertama?
………sudah, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

belum, jika belum apa permasalahannya ?.............................................

9. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan/Rumah Sakit yang mendapatkan

alokasi DAK) sudah menyelesaikan persyaratan luncuran tahap kedua?
………sudah, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

belum, jika belum apa permasalahannya ?...............

10. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan/Rumah Sakit yang mendapatkan

alokasi DAK) sudah menyelesaikan persyaratan luncuran tahap ketiga?
………sudah, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

belum, jika belum apa permasalahannya ?...............

11. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan/Rumah Sakit yang mendapatkan

alokasi DAK) sudah menyelesaikan output kegiatan?
………sudah, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

belum, jika belum apa permasalahannya ?...............

12. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan/Rumah Sakit yang mendapatkan

alokasi DAK) telah melaporkan realisasi pemanfaatan DAK ke dalam aplikasi E-
renggar?
………sudah, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

belum, jika belum apa permasalahannya ?...............

6
13. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan/Rumah Sakit yang mendapatkan
alokasi DAK) telah memanfaatkan output hasil kegiatan yang bersumber DAK
Fisik tahun sebelumnya?
………sudah, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

belum, jika belum apa permasalahannya ?...............

14. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan/Rumah Sakit yang mendapatkan

alokasi DAK ) tahun lalu terdapat silpha?
………ya, jika ya agar melampirkan data-data dimaksud dan berikan
justifikasi kenapa terdapat silpha

Tidak.

15. Bila terdapat silpha, bagaimana pengelolaannya?.................

16. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan yang mendapatkan alokasi DAK Non
fisik) meningkat capaian kegiatan/programnya?
………ya, jika ya agar melampirkan data-data dimaksud

tidak, jika tidak apa permasalahannya ?...............

17. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan yang mendapatkan alokasi DAK Non
fisik) kinerja capaian SPM Bidang Kesehatannya 100%?
………ya, jika ya agar melampirkan data-data dimaksud

tidak, jika tidak apa permasalahannya ?...............

18. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan yang mendapatkan alokasi DAK Non
fisik ) angka kematian Ibu menurun atau nol?
………ya, jika ya agar melampirkan data-data dimaksud

tidak, jika tidak apa permasalahnya ?...............

19. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan yang mendapatkan alokasi DAK
Nonfisik ) angka kematian bayi menurun/nol?
………ya, jika ya agar melampirkan data-data dimaksud

tidak, jika tidak apa permasalahannya ?...............

7
 DAK FISIK

TAHUN ….. (1 tahun sebelumnya)

Keterangan
JENIS DAK SUBBIDANG (permasalahan)
RENCANA REALISASI %
KEGIATAN ALOKASI NILAI RK NILAI JUMLAH/ REALISASI % BARANG REALISASI
PERPRES KONTRAK VOL KEUANGAN REALISASI BARANG
KEGIATAN KEUANGAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1. REGULER DASAR

RUJUKAN

KEFARMASIAN

2. PENUGASAN

3. AFIRMASI

8
OUTPUT DAK FISIK

TAHUN ….. (1 tahun sebelumnya)

Keterangan
JENIS DAK SUBBIDANG (permasalahan)

PEMANFAATAN KETERSEDIAAN SDM KETERSEDIAAN RENCANA USULAN

(YA/TIDAK) (Ada/…Org) BIAYA OPERASIONAL TAHUN BERIKUTNYA
(Tidak/…Org) (APBD, APBN, dll)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

DASAR 1. R
E
G
RUJUKAN U
L
E
KEFARMASIAN
R

2. PENUGASAN

3. AFIRMASI

9
DAK NONFISIK

TAHUN (1 tahun sebelumnya)

Keterangan
JENIS DAK (permasalahan)
RENCANA % REALISASI % REALISASI
KEGIATAN ALOKASI ALOKASI RK JUMLAH REALISASI KEUANGAN REALISASI PROGRAM/
PERPRES KEGIATAN/ KEUANGAN PROGRAM KEGIATAN
PROGRAM
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1. BOK BOK DINKES
PROVINSI
BOK DINKES
KAB/KOTA
BOK
PUSKESMAS
2. JAMPERSAL JAMPERSAL
3. AKREDITASI AKREDITASI
PUSKESMAS
AKREDITASI
RUMAH
SAKIT
AKREDITASI
LABKESDA

10
 DAK FISIK

TAHUN … (saat ini)

Keterangan
JENIS DAK SUBBIDANG (permasalahan
)
Rencana % realisasi %
KEGIATAN ALOKASI NILAI RK NILAI vol barang REALISASI keuangan REALISASI realisasi
PERPRES KONTRAK KEUANGAN jumlah Barang
BARANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
4. REGULER DASAR

RUJUKAN

KEFARMASIAN

5. PENUGASAN

6. AFIRMASI

11
DAK NONFISIK

TAHUN … (saat ini)

Keterangan
JENIS DAK (permasalahan)
RENCANA % REALISASI % REALISASI
KEGIATAN ALOKASI ALOKASI RK JUMLAH REALISASI KEUANGAN REALISASI PROGRAM/
PERPRES KEGIATAN/ KEUANGAN PROGRAM KEGIATAN
PROGRAM
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
2. BOK BOK DINKES
PROVINSI
BOK DINKES
KAB/KOTA
BOK
PUSKESMAS
4. JAMPERSAL JAMPERSAL
5. AKREDITASI AKREDITASI
PUSKESMAS
AKREDITASI
RUMAH
SAKIT
AKREDITASI
LABKESDA

12
B. PERMASALAHAN DAN SOLUSI DAK BIDANG KESEHATAN TAHUN….

Permasalahan Solusi Recana Tindak lanjut

A. Perencanaan
1.
2.
3.
Dst.
A. Pelaksanaan
1.
2.
3.
Dst.
B. Penganggaran
1.
2.
3.
Dst
C. Pelaporan
1.
2.
3. dst
D. Lain-Lain
1.
2.
3.
Dst

Catatan :
Isian Kuesioner dapat disampaikan melalui alamat Email sebagai berikut :

………/……../………/ 20

Stempel
Basah Dinas
Tanda Tangan
/rumah sakit

(Nama Responden )
NIP…………………..

13