I.

Berangkat dari : Puskesmas/Kab/Kota

(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 10 April 2019
Ke : Samarinda
Kepala :
Yang TTD Surat Tugas
Puskesmas/Kab/Kota

II. Tiba di : Samarinda Berangkat dari : Samarinda

Pada tanggal : 10 April 2019 Ke : Puskesmas/Kab/Kota
Kepala : Seksi Promkes Pemberdayaan Pada tanggal : 13 April 2019
Masyarakat dan Kesling Kepala : Seksi Promkes Pemberdayaan
Masyarakat dan Kesling

M. Maulana Fahmi, SKM M. Maulana Fahmi, SKM

NIP. 19710519 199703 1 004 NIP. 19710519 199703 1 004
III. Tiba di : .............................................................. Berangkat dari : ..............................................................
Pada tanggal : .............................................................. Ke : ..............................................................
Kepala : .............................................................. Pada tanggal : ..............................................................
Kepala : ..............................................................

............................................................ .............................................................

IV. Tiba di : .............................................................. Berangkat dari : ..............................................................

Pada tanggal : .............................................................. Ke : ..............................................................
Kepala : .............................................................. Pada tanggal : ..............................................................
Kepala : ..............................................................

............................................................ .............................................................

V. Tiba di : .............................................................. Berangkat dari : ..............................................................

Pada tanggal : .............................................................. Ke : ..............................................................
Kepala : .............................................................. Pada tanggal : ..............................................................
Kepala : ..............................................................

............................................................ .............................................................

VI. Tiba di : Puskesmas/Kab/Kota Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat kedudukan) atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : 13 April 2019
singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah
Kepala/ Ketua ..................................

Yang TTD Surat Tugas

Puskesmas/Kab/Kota
Drs. Andi Muhammad Ishak,Apt,M.Si
NIP. 19680814 199403 1 012

VII. Catatan lain – lain

VIII. PERHATIAN :
Apabila perintah bepergian diberikan untuk kepentingan yang
Tidak perlu untuk bepergian yang ongkosnya menurut peraturan
Tidak dapat diberikan dibayar oleh Pemda, maka yang
Memerintahkan bertanggung jawab atas ongkos yang
dikeluarkan ( Lihat artikel No. 74 dari U.U. ICM)