LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :
1. Kesalahan pembuatan etiket untuk dosis obat
2. Tenaga D3 Farmasi memberikan obat kepada perawat tanpa mengecek pemberian obat
dengan prinsip 5 B
3. Perawat memberikan obat kepada pasien tanpa mengecek pemberian obat dengan
prinsip 5 B

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden

:
1. Tidak adanya komunikasi dengan tenaga farmasi yang berkompeten (Apoteker) terhadap
resep obat yang masuk
2. Tenaga D3 farmasi belum diorientasi
3. Tidak ada petugas Apoteker yang jaga
4. Ketua Tim tidak melakukan pengecekan pemberian obat yang dilakukan oleh perawat
pelaksana

KARS 1
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Rekomendasi : Penanggungjawab Tanggal :

1. Kebijakan direktur bahwa apoteker harus Bagian pelayanan

selalu ada yang jaga setiap hari. medis dan DIKLAT
2. Lakukan edukasi kepada seluruh staf farmasi serta
untuk SPO penerimaan resep dan pemberian penanggungjawab unit
obat terkait
3. Pembuatan SPO pemberian obat oleh
perawat
4. Semua tenaga staf klinis baru harus
menyelesaikan kredensial dan masa orientasi
secara berkala
5. Petugas Farmasi melakukan evaluasi
terhadap trolly emergency secara berkala
6. Kepala Instalasi rawat inap melakukan
evaluasi kepatuhan perawat terhadap SOP
pemberian obat

KARS 1
Tindakan yang akan Penanggun Tanggal :
dilakukan : g jawab : 31 juli 2019
-Monitoring kinerja Profesi Atasan
-Training lanjutan kepada Staf Klinis
langsung

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Kabid.Penunjang Medik
Tanggal mulai Investigasi : 31 Juli 2019
Tanda tangan : Tanggal selesai Investigasi : 2 Agustus
2019

Investigasi Lengkap : YA/TIDAK Tanggal

Manajemen
:
Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

KARS 2
• Pasien setelah dilakukan fisioterapi
penyinaran
dengan alat, terjadi luka bakar
grade 1
• Fisioterapis adalah tenaga yg baru bekerja 1
bulan
• Nilai Dampak = 3, karena cedera sedang
• Nilai probilitas = 2, karena kejadian
jarang sekali terjadi  2-5 tahun sekali

• Skor risiko = 3 X 2 = 6
KARS 3
• Warna bands = hijau  investigasi
sederhana

KARS 4
Penyebab langsung insiden :
• Peralatan/sarana/prasarana : intensitas berlebihan pada
alat tranducer
• Petugas : fsioterapi kurang memahami penggunaan alat
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden
:
• Peralatan/sarana/prasarana : Pemeliharaan alat tidak ada, alat
belum di kalibrasi
• Manajemen (diklat) : pada waktu masuk sebagai pegawai baru
tidak dilakukan orientasi,
Rekomendasi : kredensial dan training
Penanggun Tanggal :
g jawab
Semua tenaga staf klinis baru harus Bg pelayanan 10 Juni 2014
dilakukan kredensial dan orientasi medis dan diklat
Secara berakala harus dilakukan
diklat penyegaran
Tindakan yang akan Penanggun Tanggal :
dilakukan : g jawab :
• Training penggunaan alat bagi Atasan langsung 10 Juni 2014
fisioterapis baru
• Monitoring kinerja profesi

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama Tanggal mulai Investigasi :
:
Tanda tangan : _ Tanggal selesai Investigasi :

Investigasi Lengkap :
Manajemen YA/TIDAK Tanggal :
Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut
:YA / TIDAK Investigasi setelah Grading
ulang : Hijau/Kuning/Merah

KARS 5