Burger Bedah
Burger Bedah
PENDAHULUAN
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2. Vena
Vena adalah pembuluh darah yang mengalirkan darah kembali ke jantung,
banyak vena mempunyai kutub. Vena yang terkecil dinamakan venula. Vena yang
lebih kecil atau cabang-cabangnya, bersatu membentuk vena yang lebih besar,
yang seringkali bersatu satu sama lain membentuk pleksus vena. Arteri profunda
tipe sedang sering diikuti oleh dua vena masing-masing pada sisi-sisinya dan
dinamakan venae cominantes (Ramin M, dkk, 2014, hal : 62).
3. Kapiler
Kapiler adalah pembuluh mikroskopik yang membentuk jalinan yang
menghubungkan arteriol dengan venula. Pada beberapa daerah tubuh, terutama
pada ujung-ujung jari dan ibu jari, terdapat hubungan langsung antara arteri dan
vena tanpa diperantai kapiler. Tempat hubungan seperti ini
dinamakan anastomosis arteriovenosa (Ramin M, dkk, 2014, hal : 62).
2
Histologi Struktur Pembuluh Darah Secara Umum
Tunica intima merupakan lapisan yang kontak langsung dengan darah. Lapisan
ini dibentuk terutama oleh sel endothel.
Tunica media merupakan lapisan yang berada diantara tunika media dan
adventitia, disebut juga lapisan media. Lapisan ini terutama dibentuk oleh sel otot
polos dan and jaringan elastic.
Tunica adventitia merupakan Lapisan yang paling luar yang tersusun oleh
jaringan ikat (Ramin M, dkk, 2014, hal : 63).
2.1 Definisi
3
Tromboangitis Obliterans
2.2 Epidemiologi
Buerger’s disease jarang terjadi pada individu keturunan Eropa Utara dan
Amerika Serikat, namun individu asli India, Korea dan Jepang serta Israel
memiliki insidensi penyakit Buerger’s disease yang tertinggi. Prevalensi penyakit
ini pada populasi di Jepang diestimasikan sebanyak 5/100.000 orang pada tahun
1985. Prevalensi penyakit arteri perifer berkisar antara 0.5-5.6% di Eropa Barat,
4
45%-63% di India, 16-66% di Korea dan Jepang, dan 80% pada orang Yahudi di
Israel (Rivera-Chavarría IJ, Brenes-Gutiérrez JD, 2016).
Terapi awal pada Bueger’s disease sangatlah penting, karena penyakit ini
dapat menimbulkan masalah sosial yang akan menurunkan kualitas hidup
pasiennya. Terapi awal juga berguna untuk mencegah amputasi ekstremitas yang
terkena. Resiko amputasi pada tatalaksana Buerger’s disease jangka panjang
adalah 25% per 5 tahun, 38% per 10 tahun dan 46% per 20 tahun. Berdasarkan
beberapa studi, insidensi amputasi mayor pada pasien di Asia yang umumnya
adalah perokok muda adalah 12-31%. Kekambuhan penyakit ini sering terjadi
seiring dengan pengkonsumsian rokok kembali dengan lebih dari 20% pasien di
Amerika utara memerlukan amputasi mayor (Rivera-Chavarría IJ, Brenes-
Gutiérrez JD, 2016).
5
diatas menyokong tidak hanya berkembangnya proses penyakit tapi juga
memperburuk kondisi penyakit (National Organization for Rare Disorders, 2007).
6
Klasifikasi fontaine dan Rutherford
Pada penyakit arteri dengan oklusi sedang, tahanan segmental pada arteri
yang terkena meningkat, tetapi aliran darah istirahat mungkin normal akibat
penurunan komponen dalam tahanan vaskuler perifer. Peningkatan tahanan
segmental mengakibatkan pengurangan komponen pulsasi aliran darah melalui
7
daerah yang terkena dan dihubungkan dengan perbedaan tekanan istirahat
abnormal yang melalui segmen. Dengan olahraga, tahanan vaskuler perifer
menurun lebih lanjut tetapi, kemampuannya untuk ini terbatas pada penurunan
rsistensi terkompensasi saat istirahat, sehingga aliran darah pada saat olahraga
lebih rendah dari nomal. Aliran darah pada saat olahraga dibatasi lebih lanjut oleh
semakin menurunnya tekanan yang melalui tahann segmental saat laju aliran
meningkat. Sebagai akibatnya, terjadi iskemia otot (klaudikasio) saat olahraga
(National Organization for Rare Disorders, 2007).
Pada penyakit arteri dengan oklusi perifer lanjut, aliran darah istirahat
dapat berkurang walaupun ada pengurangan maksimum dalam tahanan vaskuler
perifer serta timbul nyeri istirahat iskemik atau nekrosis jaringan. Dengan
olahraga, hanya sedikit atau tidak ada peningkatan aliran darah yang bisa terjadi
akibat vasodilatasi perifer maksimum dan klaudikasio segera terjadi biasanya
dengan pengurangan jelas dalam tekanan yang melintasi tahanan segmental.
Walaupun perkembangan pembuluh darah kolateral menonjol, namun tahanan
sirkuit kolateral selalu lebih besar dari arteri asal yang teroklusi. Akibatnya
walaupun ada sirkulasi kolateral yang luas namun perbedaan tekanan sistolik
istirahat hampir selalu dapat dicatat melintasi segmen arteri ynag terkena penyakit
arteri oklusi. Faktor hemodinamik ini yang menerangkan gejala dan tanda
penyakit arteri oklusi perifer. Karena pengurangan tekanan melalui segmen
vaskuler yang sakit maka nadi lemah dan tidak teraba. Pasien dengan nadi lemah
pada saat istirahat mungkin akan kehilangan nadi pada saat olahraga akibat
penurunan lebih lanjut tekanan arteri distal yang berhubungan dengan peningkatan
aliran darah melintasi tahanan vaskuler segmental. Karena vasodilatasi progresif
arteriola perifer distal terhadap suatu obstruksi arteri, maka efek terapi yang kecil
dapat diharapkan dari vasodilator oral atau simpatektomi lumbal untuk
kebanyakan pasien penyakit arteri oklusi perifer (National Organization for Rare
Disorders, 2007).
8
2.4 Manifestasi Klinis
Pada saat awal terkena penderita akan mengeluhkan rasa nyeri pada daerah
yang terkena, onset diawali dari kaki dan tangan. Pertama-tama inflamasi terjadi
pada arteri dan vena kecil pada permukaan anggota tungkai atau lengan.
Sedangkan pada stadium lanjut terjadi penurunan aliran darah pada daerah yang
terkena. Pulsasi arteri pada tungkai menurun atau tidak dapat terdeteksi.
Pengelompokan fountain tidak dapat digunakan karena nyeri terjadi diwaktu
istirahat, bertambah pada waktu malam atau keadaan dingin dan berkurang
apabila ekstremitas digantung. Pada keadaan lanjut, ketika telah ada tukak atau
gangren, maka nyeri akan sangat hebat dan menetap. Perubahan kulit seperti pada
penyakit sumbatan arteri kronik lainnya kurang nyata. Pada awalnya kulit hanya
tampak memucat ringan pada ujung jari. Pada fase lebih lanjut tampak
9
vasokonstriksi yang ditandai dengan campuran pucat sianosis kemerahan bila
mendapat ransangan dingin. Penderita juga mengeluhkan kebas, perasaan seperti
terbakar. Penurunan atau hilangnya pulsasi di kaki. Perubahan kulit seperti pada
penyakit sumbatan arteri kronik lainnya kurang nyata. Pada awalnya kulit hanya
tampak pucat ringan pada ujung jari. Pada fase lanjut tampak vasokontriksi yang
ditandai dengan campuran pucat sianosis kemerahan bila mendapat ransangan
dingin. Pada penelitian shionaya di India dari 225% pasien, 98% laki-laki dengan
gejala sebagai berikut: Parestesia, sianosis (37%), ulkus (18%) foot claudication
(15%) calf claudication (16%) rest pain (10%), thromboflebitis (3%) (Arkkila
PET, 2006, hal : 3-4 ).
10
Apabila pasien mempunyai multipel lesi dibagian distal, arteriogram
semestinya dikerjakan sebelum terapi intervensi lebih lanjut. Pemeriksaan ini
merupakan gold standart untuk evaluasi penyakit arteri oklusif. Adanya oklusi
multisegmental arteri ekstremitas bagian distal merupakan tanda karakteristik
penyakit burger. Biasanya terdapat perluasan kolateral yang memiliki gambaran
corkscrew atau root like apperance. Kelainan berupa corksrew dapat ditemukan
pada arteri perifer yang kejadiannya disebabkan kemungkinan karena rekanalisasi
sebagian dari pada trombus yang sebelumnya menyumbat arteri. Pemeriksaan ini
merupakan prosedur invasif dan akurat. Dengan pemeriksaaan ini anatomi arteri
serta kelainannya dapat diketahui, pola lesi oklusif atau derajat sumbatannya dapat
diketahui. Prosedur ini tidak digunakan untuk skrining pada pasien yang dicurigai
menderita penyakit arteri (Motukuru V, dkk, 2008, hal : 56)
2.6 Penatalaksanaan
a. Konservatif
1) Hentikan merokok
Khas dari penyakit ini adalah adanya respon yang baik terhadap penghentian
merokok dan progresivitas yang nyata apabila kebiasaan ini diteruskan.
Berhenti merokok adalah sama sekali penting, apabila hanya mengurangi
merokok saja tidaklah efektif, walaupun dengan berhenti merokok sama
sekali tidak menjamin penyakitnya akan berkurang atau sembuh. Beberapa
penelitian diketahui rokok dapat menstimuli proses atherogenesis,
mengganggu fungsi platelet, metabolisme lipid dan fungsi endotel. Selain itu
rokok juga menyebabkan vasokontriksi pembuluh arteriola. Oleh karena itu
penghentian merokok dapat memperbaiki klaudikasio, memperpanjang jarak
jalan, mencegah atau menghambat proses artherogenesis dan juga dapat
memperbaiki patensi graft dan mempertahankan (Faizer R, Forbes TL, 2007,
hal : 11)
11
2) Hemoreologik Agent
Pentoxifyllin merupakan agen hemoreologik yang terbukti mampu
mengurangi gejala klaudikasio dengan menurunkan reaktifitas agregasi
platelet, meningkatkan kemampuan sel darah merah beradaptasi. Jika tidak
ada perbaikan atau hanya ada sedikit perbaikan setelah 6-8 minggu, maka
pentoxifyllin harus dihentikan. Pentoxyfillin tidak efektif untuk nyeri istirahat
iskemik dan ulkus atau gangren iskemik, hal yang perlu diperhatikan juga
dalam perawatan penyakit ini adalah pendidikan kesehatan bagi pasien agar
menjaga kebersihan ekstremitas dan mencegah bahaya trauma maka
penanganan luka secara baik untuk mencegah infeksi mutlak diperlukan.
Hindari pemakaian celana yang ketat, hindari duduk atau berdiri dalam
jangka waktu yang lama, mengusahakan agar tetap memakai alas kaki.
Menjaga kebersihan ekstremitas dan mencegah bahaya trauma agar tidak
terjadi tukak. Apabila pasien terkena trauma maka penangnan luka secara
baik untuk mencegah infeksi mutlak diperlukan. Mengusahakan agar tetap
memakai alas kaki. Secara terperinci perawatan kaki penderita penyakit
burger meliputi (Faizer R, Forbes TL, 2007, hal : 11-12) :
a) Cuci kaki dengan sabun dan keringkan dengan lembut.
b) Apabila kulit terlalu kering olesi minyak nabati.
c) Apabila menggosok arah dari distal ke proksimal.
d) Jika kulit rapuh dan kering, rendam kaki dengan air hangat selama
setengah jam tiap malam kemudian diolesi dengan minyak nabati.
e) Pemakaian sepatu yang lembut dan hak yang rendah.
b. Operatif
1) Sympatectomi
Operasi simpatektomi lumbal atau thorakal bertujuan untuk eliminasi
manifestasi vasospastik dari penyakit dan lebih memudahkan sirkulasi
kolateral dari kulit dan untuk menghilangkan rest pain. Apabila dilakukan
amputasi, simpatektomi akan membantu wound healing. Tindakan ini dapat
menyebabkan vasodilatasi perifer dan memperbaiki sirkulasi kulit pada kaki
pasien dengan nyeri istirahat iskemik dini. Tetapi tindakan ini hanya
12
memuaskan untuk waktu yang terbatas dan mempunyai sedikit peran pada
pasien penyakit oklusi areri lebih lanjut dan tidak memperbaiki klaudikasio
(Faizer R, Forbes TL, 2007, hal : 12)
2) Amputasi
Kadang-kadang amputasi diperlukan apabila sudah terjadi gangren dari
jaringan. Amputasi harus dilakukan pada tingkat lebih distal yang cocok
dengan penyembuhan. Walaupun amputasi jari atu kaki bagian depan
(transmetatarsal) dapat dipertimbangkan dalam sejumlah pasien diabetes
melitus, namun kebanyakan penyakit arteri oklusi arteri lanjut memerlukan
amputasi ekstremitas utama bawah lutut atau diatas lutut. Kebanyakan pasien
penyakit burger tidak memerlukan amputasi apabila pasien mau
menghentikan kebiasaan merokok dan mendapatkan perawatan yang adekuat,
sebab dengan pengobatan konservatif dapat mengurangi serangan akibat
revaskularisasi sistim kolateral (Mayo Clinic Staff, 2016).
13
BAB III
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 46 tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : 1415xx
3.1 ANAMNESA
Keluhan Utama
Nyeri kali ujung jari waktu malam hari
14
Riwayat Kebiasaan
Pasien mengatakan bahwa dirinya memiliki kebiasaan merokok lebih dari
satu bungkus/hari sejak usia remaja sampai sekarang, rokok yang digunakan
adalah rokok yang ada filter contoh : Dunhill atau Sampoerna. Pasien juga jarang
berolahraga.
Status Generalis
Kepala : Normochepali
Wajah : Tampak mehanan kesakitan
Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sclera ikterik (-/-),
pupil isokor (3 mm/ 3mm), refleks cahaya langsung (+/+),
refleks cahaya tidak langsung (+/+).
Telinga : Tanda radang (-/-), pengeluaran sekret (-/-), fungsi
pendengaran dalam batas normal
Hidung : Napas cuping hidung (-/-), rinorrhea (-/-), nyeri tekan sinus (-)
deformitas septum nasi (-)
Mulut : Candidiasis (-), Stomatitis (-), atrofil papil lidah (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-/-)
Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, tidak
teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat
peningkatan JVP R-2cmH2O
15
Thorax anterior dan posterior :
Pemeriksaan kanan kiri
Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis, pergerakan dinding
dada normal, penggunaan alat bantu napas (-), barrel
chest (-), jejas (-) spider nevi (-).
Palpasi Nodul (-/-), Stem fremitus kanan melemah Stem
fremitus kiri
Perkusi Redup Sonor
Auskultasi Vesikuler melemah vesikuler(+) wheezing (-)
wheezing (-) Ronkhi(-/-)
Ronkhi(-)
Cor :
Inspeksi Ictus cordis terlihat
Ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikula
Palpasi
kiri
Batas-batas jantung :
Atas : ICS II/III linea midklavikula kirikanan :
Perkusi
ICS IV linea parasternalis kanan
kiri : ICS V linea aksilaris anterior kiri
A2>A1, P2>P1, M1>M2 reguler, tidak ada
Auskultasi
bising jantung atau gallop S3
Abdomen :
Simetris, distensi (-) collateral vein (-),
Inspeksi pergerakan dinding perut sama dengan
pernafasan (-),caput medusa (-)
Nyeri (-), soepel (+), hepar dan lien tidak
Palpasi
teraba
Perkusi Timpani (+) asistes (-)
Auskultasi Peristaltik usus (+) dalam batas normal
16
Ekstremitas Inferior
SL : a/r pedis dextra
L : Luka pada kaki kanan + kehitaman, berdarah, kuning dan merah di pinggir
luka, tampak kehitaman dari jari jempol hingga jari kelingking, luka berukuran 10
cm x 4 cm
F : Hangat, Nyeri Tekan (+), pulsasi arteri poplitea menurun dan arteri dorsalis
pedis dextra (-)
M : Nyeri bila digerakkan
17
3.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Parameter Hasil Limit
WBC 15,56.103/uL 5-.103/uL
NEUT 90,7 % 40-75%
LYMPH 26,0 % 20-40%
MONO 3,1 % 2-8%
EO 0,0 % 0-5%
BASO 0,2 % 0-1,5%
RBC 5,13 .106/uL 4- 5.5.106/uL
HGB 14,4 g/dL 12-17 g/dL
HCT 41,1% 36-52%
MCV 80,1 fL 76-96 fL
MCH 28,1 pg 27-32 pg
MCHC 35.0 g/dl 30-35 g/dL
PLT 511.103/uL 150-4503/uL
18
Jenis Hasil Satuan Nilai
Pemeriksaan Normal
Ureum 14 Mg/dl 10-50
Creatinin Reagen Habis Mg/dl < 1,4
Pemeriksaan Kimia Darah 29-10-2018
Jenis Hasil
Pemeriksaan
Kadar Glukosa 140
Darah Sewaktu
Pemeriksaan Glukosa Darah 29-10-2018
3.6 TERAPI
1. Hilangkan nyeri
Sympatektomy
2. Hilangkan jaringan yang hitam
Amputasi
3. Cari sumbatan :
Pulsasi arteri poplitea menurun dan arteri dorsalis pedis (-)
Angiography
Balon kateter ditempat sumbatan
4. Saran rujuk ke RS Medan karena tidak ada ahli dan alat
3.7 PROGNOSIS
Dubia ad malam
19
BAB IV
KESIMPULAN
Pasien datang ke IGD RS Datu Beru dengan keluhan nyeri kali ujung jari
waktu malam hari, nyeri dirasakan sejak ± 1 tahun yang lalu, hilang timbul, luka
dan menghitam pada bagian kaki kanan, nyeri sekali sejak 2 bulan ini, bertambah
nyeri ketika malam hari dan suhu dingin.. Riwayat penyakit dahulu diabetes
Melitus (-), hipertensi (-), kolesterol (-) sesak (+). Riwayat penyakit keluarga tidak
ada yang mengalami keluhan yang sama. Riwayat penggunaan obat Sudah berobat
kedukun dan juga bidan atau perawat di kampung tetapi tidak juga sembuh, bidan
atau perawat tersebut menyarankan untuk berobat ke dokter, setelah itu dokter
menyarankan untuk berobat ke RS Datu Beru Takengon. Riwayat kebiasaan
pasien mengatakan bahwa dirinya memiliki kebiasaan merokok lebih dari satu
bungkus/hari sejak usia remaja sampai sekarang, rokok yang digunakan adalah
rokok yang ada filter contoh : Dunhill atau Sampoerna. Pasien juga jarang
berolahraga.
20