ALUMNA: Quispe Huari Denisse Esthefany

Área Medicina Interna- Pabellón 2

HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
Tipo de Anamnesis: Mixta
Fecha de Elaboración de historia clínica: 24/09/19 – 10:00 a.m.
I. FILIACIÓN
Nombre : Elena Fredes Palacios
Edad : 89 años
Sexo : femenino
Fecha de Nacimiento : 23 de junio de 1930
Lugar de nacimiento : Lima
Lugar de procedencia : Lima
Domicilio : Mz U6 lote 15, las flores
Grado de instrucción : técnica en enfermería
Ocupación : Ama de casa
Persona responsable : Raquel Palacios
Estado civil : Viuda
Religión : Catolica
Modalidad : Emergencia
Fecha y hora de ingreso : 10/09/19 a las 2:00pm

II. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 2 días
Forma de inicio : insidioso
Curso : progresivo

2.1. Signos y síntomas:

1. Diarrea
2. Cefalea
3. Mareo
4. Transtorno del
sensorio

2.2. Relato Cronológico:

Paciente refiere presentar dos días antes de su ingreso deposiciones
liquidas marrones oscuros diez veces (sábado) y doce veces
(domingo) aproximadamente 150ml por cada deposición, refiere
nauseas antes y después de alimentos, dolor de cabeza de forma
 difusa a escala de EVA 9/10 un día ates de su ingreso sensación de
alza térmica.

2.3. Funciones biológicas

Apetito : Disminuido
Sed : Disminuido, un vaso al día
Orina : Anuria (se realiza diálisis por IRC)
Deposición : Diarrea marrones oscuras con presencia de moco sin
sangre
Sueño : Alteración del sueño, 4horas, se despierta súbitamente
y ya no puede dormir con facilidad.
Cambios ponderales: nueve kilos en 2 meses

III. ANTECEDENTES
3.1. Antecedentes generales:
 Vivienda : Alojada
 Servicios básicos: Agua, luz, desagüe
 Alimentación : dieta hipo sódica, y un vaso de agua al día
 Número de habitantes: 4
 Número de habitaciones:3
 Crianza de animales: niega
 Vestido: Adecuado según el clima
 Hábitos nocivos
Consumo de Alcohol: Niega
Tabaco : Niega
Café : Niega
Drogas: : Niega

3.2. Antecedentes fisiológicos

 Nacimiento: A termino, no refiere complicaciones
 Desarrollo psicomotriz: Normal, adecuado

3.3. Antecedentes ginecológicos:

 Menarquia: 14 años
 Régimen Catamenial: Menopausia
 Fecha ultima Regla: 49 años
 Número de partos :2

3.4. Antecedentes personales patológicos

Enfermedades de la Infancia, Adolescencia:
 Depresión (hace 10 años)
 Enfermedades de la Adultez:
 HTA diagnosticada hace 30 años
 Diabetes diagnosticada hace 30 años
 Cistitis diagnosticada hace 10 años
 E.R.C grado 5 diagnosticada hace 2 meses con hemodiálisis 3
veces por semana, pero desde el sábado no se dializa por
obstrucción de catéter
 Numero de hospitalizaciones:3 veces
 Cirugía previa : Niega
 Transfusiones : Niega
 Alergia medicamentosa : Niega

3.5. Antecedentes familiares Patológicos

 Padre : fallecido por infarto cardiaco
 Madre : Fallecida por hipertensión
 Hermanos : 2 varones fallecidos de HTA, 1 varón fallecido
de cirrosis, 2 fallecido del páncreas

3.6. Revisión por sistemas y aparatos

 Cabeza: refiere cefalea
 Ojos: secreción lacrimal normal, agudeza visual disminuida.
 Nariz: secreciones nasales dentro de lo normal y fosas nasales
permeables.
 Oídos: audición disminuida, no presenta señales de inflamación
(otalgia y/o otorragia)
 Boca: presenta dificultad en la deglución y masticación, no
presenta dolor, estado hidratado y gusto conservado, faltante de
piezas dentarias.
 Faringe/laringe: no presenta molestias en la deglución.
 Respiratorio: nariz permeable, aunque presencia de tos con
expectoración
 Cardiovascular: presenta palpitaciones frecuentemente durante el
día
 Gastrointestinal: no se encuentra variación
 Genitourinario: presenta ardor y dolor durante la micción, no
controla esfínteres
 Neuropsiquiátrico: paciente poco atento, memoria alterada, no
presenta convulsiones o temblores
 Piel y anexos: presencia sequedad en la piel, presencia de flobosis
en la pierna izquierda.

IV. EXAMEN FÍSICO

ECTOSCOPIA
 Paciente mujer aparentemente adulta mayor en estado moderadamente
grave, en posición decúbito dorsal; fascie pálida.

4.1. Control de signos Vitales

 Temperatura:37.5ºC
 FR: 12 RPM
 Pulso: 60 (rítmico)
 PA: 110/70
 Peso: 44 kg
 Talla: 1.53 m. IMC: 18.7
4.2. Examen general
 Paciente en aparente grave estado general
 Paciente en aparente grave estado de hidratación
 Paciente en aparente mal estado de nutrición
 Paciente en aparente posición de cúbito dorsal.

4.3. Examen de Piel y Faneras:

Piel a la palpación caliente, elástica. Se observa palidez en la fascie
Tiempo de llenado capilar <2 s

4.4. TSC:
Presencia de flobosis, dolor a la palpación, caliente cambio de
pigmentación rojizo en la pierna izquierda
No hay presencia de edemas.

4.5. Sistema Linfático:

No linfoadenopatía

4.6. Sistema Osteoarticular:

Presenta dificultad al caminar
Debilidad Osteoarticular y muscular.
Simetría ósea

EXAMEN REGIONAL
CABEZA
 Cráneo: normocefálico
 Ojos: Lagrimean
 Conjuntivas, Escleras, Córneas y Párpados: sin lesiones.
 Pupilas isocóricas ,fotorreactivas.
 Nariz: Fosas nasales: permeables
 Boca: Labios: simétricos. Glándulas salivales: Sin lesiones
  Paladar y Lengua: sin alteraciones.
 Dientes: Piezas dentarias completas
 Pabellón Auricular: Propiedades conservadas y simétricas. Conducto
auditivo externo permeable.
CUELLO:
 Tiroides: no palpable
 Ingurgitación yugular: ausente
 Reflujo hepatoyugular: ausente

NEUROLÓGICO
 No Orientado en Tiempo y Espacio
 Pares Craneales: conservados.
 Reflejos osteotendinosos: alterados
 Coordinación y equilibrio: alterados
 Signos Meníngeos: ausentes. (no rigidez de nuca)

GÉNITOURINARIO
 Inspección: Sin alteración.
 Palpación: Punto Reno Ureteral superior y medio (+)
 Percusión: Puño percusión Lumbar (PPL) (+)
 Auscultación: Ausencia de soplos de la arteria renal (ausencia de
estenosis)
TORAX Y PULMONES
 Inspección
Tórax simétrico. No se visualiza cicatrices en el área torácica
 Palpación
Amplexacion conservada
Vibraciones vocales conservadas
 Percusión
Sonoridad en ambos hemitórax
 Auscultación
Murmullo vesicular pasa con normalidad en ambos pulmones
Sin presencia de ruidos agregados
APARATO CARDIOVASCULAR
 Inspección: Ninguna tumoración, ni cambios de coloración, ausencia de
cicatrices.
 Palpación: No se palpa choque de punta.
 Percusión: Matidez cardiaca presente.
 Auscultación: Ruido cardiaco en buen tono e intensidad
Ruidos Cardíacos normales
Foco Aórtico: Ruido normal
 Foco Pulmonar: Ruido normal
Foco Mitral: Ruido normal
Foco Tricúspide: Ruido normal

SISTEMA GASTROINTESTINAL
 Inspección: Abdomen simétrico, depresible. Ninguna tumoración, ni
cambios de color.
 Auscultación: Presencia de Ruidos Hidroaereos, ausencia de algún tipo de
soplo.
 Palpación: Ausencia de tumoración, Signos evaluados: Murphy (-),
Mc.Burney (-), Triangulo de Chauffard (-).
 Percusión: sin ninguna alteración, no tumoración

V. DIAGNOSTICO ENCONTRADOS

DIAGNOSTICO SINDROMATICO
Sd Transtorno del sensorio
Sd consuntivo
Sd diarreico
Sd de I.R.C

DIAGNOSTICO TOPOGRÁFICO O ANATÓMICO

Sd I.R.C

DIAGNOSTICO FISIOPATOLÓGICO
Deshidratación Aguda
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Sd infeccioso urinario.
DIAGNOSTICO CLÍNICO
Deshidratación aguda
Gastroenterocolitis

VI. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Deshidratación aguda

VII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

gastroenterocolitis

VIII. PLAN DE TRABAJO

 Hemograma
 Examen de electrolitos
 Examen Bioquímico urea y creatinina
  AGA
 Examen de orina
 Urocultivo

IX. TERAPEUTICA
 Hidratación
 Antibiótico de amplio espectro