INTERVENSI NO OPD/ DINAS TERKAIT INDIKATOR

1 Dinas Kesehatan Cakupan Remaja Putri Yang Mendapat Tablet

Tambah Darah

2 Dinas Kesehatan Cakupan Ibu Hamil K4

3 Dinas Kesehatan Data ibu hamil minimal 90 tablet selama

4 Dinas Kesehatan
5 Dinas Kesehatan
6 Dinas Kesehatan
7 Dinas Kesehatan
kehamilan
Data Ibu HAMIL Mengikuti Konseling Gizi dan
Kesehatan – Kelas Ibu Hamil
Cakupan Bumil KEK yang mendapat PMT
Pemulihan
Cakupan Ibu Hamil dengan Malaria
Cakupan Layanan Ibu Nifas

Intervensi Gizi 8 Dinas Kesehatan Cakupan Bayi 0 – 6 Bulan yang Mendapat ASI
Spesifik Eksklusif
9 Dinas Kesehatan Cakupan Ibu yang mengikuti Konseling
Pemberian Makan Bayi dan Anak (PMBA)
10 Dinas Kesehatan Cakupan Anak Usia 12 – 23 Bulan yang telah
mendapat Imunisasi Dasar Lengkap
11 Dinas Kesehatan Cakupan Anak Usia 6-59 bulan yang
memperoleh Vitamin A
12 Dinas Kesehatan Cakupan Balita dengan Pneumonia

13 Dinas Kesehatan Cakupan Balita Kurus/Gizi Kurang yang

mendapatkan PMT Pemulihan

14 Dinas Kesehatan Cakupan Balita Diare yang Memperoleh

Suplemen Zinc
15 Dinas Kesehatan Cakupan Balita Gizi Buruk Yang
Ditangani/Mendapat Perawatan
16 Dinas Kesehatan Cakupan Kehadiran (D/S) di Posyandu

17 BKKBN Cakupan keluarga yang mengikuti bina

keluarga balita
18 PUPR Cakupan rumah tangga yang menggunakan
sumber air minum layak
19 PUPR Cakupan rumah tangga yang menggunakan
sanitasi layak
20 Dinas Sosial (PKH) Cakupan orang tua mengikuti kelas parenting

Intervensi Gizi
Sensitif
 21 Pendidikan dan Kebudayaan Cakupan anak usia 2-6 tahun terdaftar (peserta
didik) PAUD

Intervensi Gizi
Sensitif

22 Dinas Sosial dan Dinas Kesehatan Cakupan rumah tangga peserta JKN/Jamkesda

23 Dinas Sosial (PKH) Cakupan KPM PKH yang mendapatkan FDS

Gizi dan Kesehatan
24 Dinas Sosial (PKH) Cakupan Keluarga 1000 HPK
25 Dinas Ketahanan Pangan Cakupan Desa Menerapkan Kawasan Rumah
Pangan Lestari ( KRPL)
 MATRIX INDIKATOR DATA STUNTING

KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB

Mendata remaja putri usia 12 – 18 tahun RT, PKK
di setiap Desa yang tidak bersekolah

Mendata Ibu hamil di setiap RT RT, KPM, Kader Posyandu dan PKK

RT, KPM, Kader Posyandu dan PKK

RT, KPM, Kader Posyandu dan PKK

Bidan, KPM, kader posyandu dan PKK

Bidan, KPM, kader posyandu dan PKK

Mendata Ibu Nifas Bidan, KPM, kader posyandu dan PKK

Mendata jumlah balita 0 -6 bulan dan KPM, bidan, kader posyandu dan PKK
yang mendapat ASI Ekslusif
KEPALA DESA

KPM, bidan, kader posyandu, PKK dan RT

KPM, bidan, kader posyandu, PKK dan RT

Tenaga Gizi dan bidan

Kepala Puskesmas, Camat, KPM, bidan, kader

posyandu, PKK, RT, RW, Dusun dan melibatkan
tokoh masyarakat
Tenaga Gizi dan bidan

KPM, bidan, kader posyandu, PKK, RT, RW, Dusun

dan melibatkan tokoh masyarakat
KPM, bidan, kader posyandu, PKK, RT, RW, Dusun
dan melibatkan tokoh masyarakat
KPM, bidan, kader posyandu, PKK, BABINSA dan
RT
KPM, bidan, kader posyandu, PKK, BABINSA dan
RT
KPM, bidan, kader posyandu, PKK, BABINSA dan
RT
Guru PUAD, Kader posyandu, KPM, PKK
Pendapataan ulang nama balita . Apakah Guru PUAD, Kader posyandu, KPM, PKK
penduduk asli? Atur jadwal posyandu
dikoordinasikan dengan sekolah PAUD.
Harus ada pencatatan selain buku KIA.
TK dan PAUD milik desa dan koordinasi
dengan sekolah, kewenangan dan
kebikajan desa. (Pak Felix : PAUD
gabung dengan posyandu sekaligus
untuk integrasi posyandu dan PAUD).

PKH, TKSK, KPM, RT

PKH, TKSK, KPM

PKH dan KPM

KPM dan Desa
 TINDAK LANJUT LAMPIRAN
Data diambil oleh RT dan dikumpul ke kantor Desa dan KPM akan Lampiran format pengisian
mengirim data ke pustu dan Pustu mengirim data ke Puskesmas. data No. 1
Data anak remaja putri usia 12 -18 tahun yang bersekolah akan
dibagikan oleh SKPD P dan K tingkat Kecamatan

Data diambil oleh RT, RW dan dikumpul ke kantor Desa dan KPM Lampiran format pengisian
akan mengirim data ke Pustu dan Pustu mengirim data ke data No. 2
Puskesmas
Mendata nama dan alamat ibu hamil per RT dan memastikan
mengkonsumsi tablet TTD

Anggaran dana desa sudah dialokasikan untuk PMT

Lampiran format pengisian

data No.3
Lampiran format pengisian
data No.4
sudah tersedia anggaran dan akan menjadwalkan pelatihan PMBA
di bulan Oktober
Verifikasi by name dan address : data dari Pustu dan Puskesmas di Lampiran format pengisian
verifikasi bersama RT data No.4
Verifikasi by name dan address : data dari Pustu dan Puskesmas di Lampiran format pengisian
verifikasi bersama RT data No.4
Kunjungan rumah dilakukan oleh kader posyandu dan PKK desa Lampiran format pengisian
data No.4
Verifikasi by name dan address : data dari Pustu dan Puskesmas di Lampiran format pengisian
verifikasi bersama RT data No.4

Verifikasi by name dan address : data dari Pustu dan Puskesmas di Lampiran format pengisian
verifikasi bersama RT data No.4
Verifikasi by name dan address : data dari Pustu dan Puskesmas di Lampiran format pengisian
verifikasi bersama RT data No.4
petugas PKH memastikan D/S bagi KK penerima bantuan yang
memiliki balita untuk hadir ke posyandu.

Memastikan dalam musyawarah dusun mengusulkan pengadaan

air minum
Memastikan dalam musyawarah dusun mengusulkan pengadaan
jamban
Guru PAUD harus memasukan data nama dan alamat anak dan
memasukan kegiatan kelas parenting (kelas orang tua balita
PAUD) ke Desa
Guru PAUD harus memasukan data nama dan alamat anak dan Lampiran format pengisian
memasukan kegiatan kelas parenting (kelas orang tua balita data No.4
PAUD) ke Desa

Memasukan data ke kepala Desa, Nama dan alamat

Memasukan data ke kepala Desa, Nama dan alamat

Koordinasi bersama Dinas Ketahanan pangan untuk kegiatan

KRPL
 DATA REMAJA PUTRI UISA 12 -18 (NON PENDIDIKAN) DES

NO NAMA ALAMAT
A 12 -18 (NON PENDIDIKAN) DESA PENFUI TIMUR

SEKOLAH
TTL USIA/UMUJR
YA TIDAK
 NAMA SUAMI/ KEPALA
NO NAMA IBU ALAMAT
KELUARGA
 DATA IBU HAMIL DESA PENFUI TIMUR

PEMERIKSAAN
TTL Usia Kehamilan
Kontak I Kontak 2 Kontak 3 Kontak 4
 JMLAH TABELT PERNAH MENDERITA
MENERIMA MENGIKUTI KELAS IBU BUMIL KEK DAN
TTD YANG MALARIA DAN MENDAPA
TABLET TTD HAMIL/MENDAPAT KONSELING MENDAPAT PMT
DITERIMA PENGOBATAN
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
 PERNAH MENDERITA
MALARIA DAN MENDAPAT
PENGOBATAN
Tidak
 DATA IBU NIFAS (IBU PASCA MELAHIRK

NAMA SUAMI/ KEPALA

NO NAMA IBU ALAMAT
KELUARGA
(IBU PASCA MELAHIRKAN) DESA PENFUI TIMUR

Ibu nifas mendapatkan pelayanan

Setelah melahirkan minimal 3 kali
TTL TANGGAL MELAHIRKAN terhadap semua ibu nifas dalam
kurun waktu yang sama

Ya Tidak
Berapa kali mendapat
pelayanan Postnatal ?
 DATA

NO NAMA BALITA NAMA ORANG TUA

 DATA BALITA 0 - 59 BULAN - DESA PENFUI TIMUR

APAKAH
MENDAPAT
Ibu mendapat
IMUNISASI
Konseling
LENGKAP ?
ASI EKSKLUSIF Pemberian Makan
ALAMAT USIA BALITA / TTL Bayi dan Anak
(KHUSUS
PERTANYAAN
(PMBA)
BAGI 12 - 23
BULAN)
ya Tidak ya Tidak ya
IMUR

APAKAH
APAKAH ANAK APAKAH ANAK
MENDAPAT
KAPAN PERNAH PERNAH
IMUNISASI APAKAH ANAK
APAKAH TERAKHI MENGALAMI MENDAPAT
LENGKAP ? PERNAH
MENDAPAT R DIARE? DAN PERAWATAN OBAT
(KHUSUS MENDERITA
VITAMIN A MENDAP MENDAPAT ZINC? GIZI? (TERKAIT
PERTANYAAN PNUMONIA?
AT VIT A (ABAIKAN JIKA DENGAN GIZI
BAGI 12 - 23
TIDAK PERNAH) BURUK)
BULAN)
Tidak ya Tidak ya Tidak ya Tidak ya Tidak