Kepdirjen 308.k 30 DJB 2018 KTT, PTL, KTBT & Waktt, Waptl

KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
REPUBLIK INDONESIA
KEPUTUSAN DlREKTUR JENDERAL MINERAL DAN BATUBARA

NOMOR 308. K/30/DJB/2018

TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGANGKATAN,
PENGESAHAN,PENGUNDURANDIRI, DAN
PEMBERHENTIANKEPALATEKNIKTAMBANGATAU PENANGUNGJAWABTEKNIK
DAN LINGKUNGAN,KEPALATAMBANGBAWAHTANAH,SERrA WAKIL KEPALA
TEKNIK TAMBANGATAUWAKIL PENANGGUNGJAWABTEKNIK DAN LINGKUNGAN
DIREKTUR JENDERAL MINERAL DAN BATUBARA

KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL,
Menimbang bahwa untuk memberikan petunjuk teknis terkait

pengangkatan, pengesahan, pengunduran diri, dan
pemberhentian Kepala Teknik Tambang atau Penangung
J awab Teknik dan Lingkungan, Kepala Tambang Bawah
Tanah, serta Wakil Kepala Teknik Tarnbang atau Wakil
Penanggung J awab Teknik dan Lingkungan, serta sebagat
tindak lanjut dari Keputusan Menteri Energi dan Sumber
Daya Mineral Nomor 1827 K/30/MEM/2018 tentang
Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang
Baik, perlu menetapkan Keputusan Direktur. J enderal
Mineral dan Batubara tentang Petunjuk Teknis
Pengangkatan, Pengesahan, Pengunduran Dirt, dan
Pemberhentian Kepala Teknik Tambang atau Penangung
Jawab Teknik dan Lingkungan, Kepala Tambang Bawah
Tanah, serta Wakil Kepala Teknik Tambang atau Wakil
Penanggung Jawab Teknik dan Lingkungan;
-2-
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang

I
Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 4, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 49);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang
Pelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan
Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2010 Nomor 29, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5111) sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 8 Tahun 2018 tentang Perubahan Kelima atas
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang
Pelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 28,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6186);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2010 tentang
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pengelolaan Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara
(Lembaran Negara Republik Indoneisa Tahun 2015
Nomor 85, Tambahan Lembaran Berita Negara Republik
Indonesia Nomor 5142);
4. Peraturan Presiden Nomor 68 Tahun 2015 tentang
Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 132) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Presiden Nomor 105 Tahun 2016 tentangPerubahan atas
Peraturan Presiden Nomor 68 Tahun 2015 tentang
Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 289);
5. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
Nomor 13 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 782);
-3-
6. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral

Nomor 26 Tahun 2018 tentang Pelaksanaan Kaidah
Pertambangan yang Baik dan Pengawasan Pertambangan
Mineral dan Batubara (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 596);
7. Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
Nomor 1827 Kj30jMEMj2018 tentang Pedoman
Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang Baik;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL MINERAL DAN
BATUBARA KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA
MINERAL TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGANGKATAN,
PENGESAHAN, PENGUNDURAN DIRI, DAN PEMBERHENTIAN
KEPALA TEKNIK TAMBANG ATAU PENANGUNG JAWAB
TEKNIK DAN LINGKUNGAN, KEPALA TAMBANG BAWAH
TANAH, SERTA WAKIL KEPALA TEKNIK TAMBANG ATAU
WAKILPENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN LINGKUNGAN.
KESATU Menetapkan Petunjuk Teknis Pengangkatan, Pengesahan,

Pengunduran Diri, dan Pemberhentian Kepala Teknik
Tambang atau Penanggung Jawab Teknik dan Lingkungan,
Kepala Tambang Bawah Tanah, serta Wakil Kepala Teknik
Tambang atau Wakil Penanggung Jawab Teknik dan
Lingkungan, sebagaimana tercantum dalam Lampiran, yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur
Jenderal ini.
-4 -
KEDUA Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 21 November 2018
DlREKTUR JENDERAL MINERAL DAN BATUBARA

ENERGI DAN SUMBER DAYA
Tembusan:
1. MenteriEnergi dan Sumber Daya Mineral
2. Gubemur seluruh Indonesia
3. Sekretarts Jenderal KementerianEnergi dan Sumber Daya Mineral
4. Inspektur Jenderal KementerianEnergi dan Sumber Daya Mineral
-5-
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL MINERAL DAN BATUBARA

NOMOR 308. K/30/DJB/2018
TANGGAL: 21 November 2018
PETUNJUK TEKNIS PENGANGKATAN,PENGESAHAN, PENGUNDURAN DIRI,

DAN PEMBERHENTIAN KEPALA TEKNIK TAMBANG ATAU PENANGGUNG
JAWAB TEKNIK DAN LINGKUNGAN, KEPALA TAMBANG BAWAH TANAH,
SERrA WAKIL KEPALA TEKNIK TAMBANG ATAU WAKIL PENANGGUNG
JAWAB TEKNIK DAN LINGKUNGAN
A. Pendahuluan
1. Umum
a. Bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 7 ayat (9) dan Pasal 11
Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 26
Tahun 2018 2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan
yang Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara,
Menteri menetapkan standar kompetensi, serta pedoman
permohonan, evaluasi, dan pengesahan Kepala Teknik Tambang
(KIT), Kepala Tambang Bawah Tanah (KTBT), Penanggung J awab
Teknik dan Lingkungan (PTL), dan penanggung jawab
operasional.
b. Bahwa sesuai dengan Lampiran I Keputusan Mentert Energt dan
Sumber Daya Mineral Nomor 1827 Kj30jMEMj2018 tentang
Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan yang Baik,
format persyaratan, kriteria evaluasi, serta penggantian KIT,
PTL, atau KTBT diatur lebih lanjut dalam petunjuk teknis yang
ditetapkan oleh Direktur Jenderal Mineral dan Batubara.
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, diperlukan
Petunjuk Teknis tentang Pengangkatan, Pengesahan,
Pengunduran Dirt, dan Pemberhentian KTT atau PTL, Kepala
Tambang Bawah Tanah (KTBT), serta Wakil KTT atau Wakil PTL.
-6-
2. Dasar Hukum
a. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pertambangan
Mineral dan Batubara;
b. Peraturan Pemertntah Nomor55 Tahun 2010 tentang Pembinaan
dan Pengawasan Penyelenggaraan Pengelolaan Usaha
Pertambangan Mineraldan Batubara;
c. Peraturan Mentert Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 26
Tahun 2018 tentang Pelaksanaan Kaidah Teknik Pertambangan
yang Baik dan Pengawasan Pertambangan Mineraldan Batubara;
dan
d. Keputusan MentertEnergi dan Sumber DayaMineralNomor1827
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik
Pertambangan yang Baik.
3. Maksud dan Tujuan

a. Petunjuk Teknis ini dirnaksudkan sebagai panduan praktis bagt
perusahaan pertambangan mineral dan batubara terkait dengan
proses pengangkatan, pengesahan, pengunduran diri, dan
pemberhentian KIT atau PTL,KTBT,serta WakilKIT atau Wakil
PTL.
b. Tujuan Petunjuk Teknis ini agar terdapat standar minimal dan
keseragaman bagt evaluator dalam rangka melaksanakan
evaluasi terhadap permohonan pengangkatan, pengesahan,
pengunduran dirt, dan pemberhentian KIT atau PTL,KTBT,serta
Wakil KIT atau Wakil PTL dart perusahaan pertambangan
mineral dan batubara.
4. Ruang Lingkup
Petunjuk Teknis ini meliputi:
a. Ketentuan Umum KIT atau PTL,KTBT,dan WakilKIT atau Waktl
PTL;
b. Permohonan Pengesahan WakilKIT;
c. Permohonan Pengesahan WakilPTL;
d. Ketentuan Penggantian KIT atau PTL, KTBT,serta Wakil KIT
atau WakilPTL;
-7 -
e. Evaluasi Permohonan KIT atau PTL,KTBT,dan Wakil KIT atau

WakilPTL:dan
f. Format Persyaratan Permohonan Pengangkatan, Pengesahan,
Pengunduran Diri, atau Penggantian KIT atau PTL,KTBT,dan
Wakil KIT atau Wakil PTLsesuai dengan Lampiran I Keputusan
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1827
Kj30jMEMj2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Kaidah Teknik
Pertambangan YangBaik.
5. Sistematika
a. Pendahuluan;
b. Pengertian;
c. Ketentuan Umum terkait KIT atau PTL,KTBT,dan Wakil KIT
atau WakilPTL;
d. Permohonan Pengesahan WakilKIT;
e. Permohonan Pengesahan WakilPTL;
f. Ketentuan Penggantian KIT atau PTL, KTBT,serta Wakil KIT
atau WakilPTL;
g. Formatj Checklist Persyaratan dan Pedoman Evaluasi
Permohonan Pengesahan KIT atau PTL, KTBT,dan Wakil KIT
atau WakilPTL;dan
h. Penutup.
B. Pengertian
1. Kepala Inspektur Tambang yang selanjutnya disebut KaIT adalah
pejabat yang secara ex-officio menduduki jabatan Direktur yang
mempunyai tugas pokok dan fungsi di bidang keteknikan dan
lingkungan pertambangan mineral dan batubara pada kementerian
yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
pertambangan mineral dan batubara.
2. Inspektur Tambang adalah sebagaimana dimaksud dalam Peraturan
.Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 36 Tahun 2017 tentang Jabatan Fungsional Inspektur
Tambang.
-8 -
3. Kepala Teknik Tambang yang selanjutnya disingkat KIT adalah

sebagaimana dimaksud dalam peraturan Menteri Energt dan Sumber
Daya Mineral Nomor 26 Tahun 2018 tentang Pelaksanaan Kaidah
Pertambangan YangBaik dan Pengawasan Pertambangan Mineral dan
Batubara.
4. Penanggung Jawab Teknik dan Lingkungan yang selanjutnya
disingkat PTL adalah sebagaimana dimaksud dalam peraturan
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 26 Tahun 2018
tentang Pelaksanaan Kaidah Pertambangan Yang Baik dan
Pengawasan Pertambangan Mineral dan Batubara.
5. Kepala Tambang Bawah Tanah yang selanjutnya disingkat KTBT
adalah sebagaimana dimaksud dalam peraturan Menteri Energt dan
Sumber Daya Mineral Nomor 26 Tahun 2018- tentang Pelaksanaan
Kaidah Pertambangan Yang Baik dan Pengawasan Pertambangan
Mineral dan Batubara.
6. Wakil Kepala Teknik Tambang yang selanjutnya disingkat Wakil KIT
adalah seseorang yang menduduki jabatan tertrnggt di wtlayah
kerjanya atau satu ttngkat di bawah jabatan KIT.
7. Wakil Penanggung Jawab Teknik dan Lmgkungan yang selanjutnya
dtsmgkat Wakil PTL seseorang yang menduduki jabatan tertinggi di
wilayah kerjanya atau satu tingkat di bawah jabatan PTL.
c. Ketentuan Umum terkait KIT atau PTL, KTBT,dan Wakil KIT atau Wakil
PTL
1. Kegiatan us aha pertambangan dapat dimulai setelah pemegang IUP
Eksplorasi, IUP Operasi Produksi, Izin Pertambangan Rakyat, IUPK
Eksplorasi, IUPK Operasi Produksi, IUP Operasi Produksi khusus
untuk Pengolahan dan/ atau Pemurnian, Kontrak Karya (KK),dan
Perusahaan Perjanjian Karya Pengusahaan Pertambangan Batubara
(PKP2B)telah memiliki KIT atau PTL.
2. Pengusaha wajib menunjuk KIT atau PTLuntuk selanjutnya disahkan
oleh KaITI Kepala Dinas (Kadis)a.n. KaITmelalui surat pengesahan.
3. KIT atau PTL dapat disahkan apabila telah memenuhi persyaratan
secara administrasi dan lulus uji aspek-aspek yang ditetapkan KaITI
Kadis a.n. KaIT.
-9 -
4. Setiap perusahaan pemegang lUP Eksplorasi, IUP Operasi Produksi,

IUPKEksplorast, lUPKOperasi Produksi, [zin Pertarnbangan Rakyat,
atau IUP Operasi Produksi khusus untuk pengolahan dan I atau
pemurnian hanya boleh memiliki satu orang KITIPrL untuk setiap
satu izin usaha pertambangan.
5. Pengusaha dapat mengajukan permohonan kepada KaITI Kadis a.n.
KaITuntuk mengangkat lebih dari seorang KITIPTL apabila dianggap
perlu atau didasarkan pada pertimbangan tertentu dari KaITI Kadis
a.n. KaIT.
6. Setiap pimpinan perusahaan harus melaporkan kepada KaITI Kadis
a.n. KaITsecara resmi apabila KIT atau PTLsudah tidak bekerja lagt
di perusahaan tersebut.
7. KIT atau PTLyang sudah mendapatkan surat pengesahan dari KaITI
Kadis a.n. KaITwajibberada di perusahaan tersebut selama sekurang-
kurangnya 2 {dualtahun sejak surat pengesahan ditetapkan. kecuali
terdapat alasan-alasan tertentu yang menyebabkan 1m' atau PTL
tidak beker]a lagi pada perusahaan tersebut.
8. Perusahaan pertambangan yang melakukan penambangan dengan
metode tambang bawah tanah wajib mengangkat KTBT.
9. Perusahaan dapat mengajukan permohonan kepada KaITI Kadis a.n.
KaITuntuk mengangkat dan mengesahkan satu atau lebih WakilKIT
atau WakilPrL untuk membantu KIT atau PTLapabila dianggap perlu
berdasarkan perttrnbangan tertentu dari KaITI Kadis a.n. KaIT.
D. Permohonan Pengesahan WakilKIT

Persyaratan administrasi permohonan pengesahan WakilKIT meliputi:
1. Surat permohonan perusahaan sesuai format 4.1. Surat permohonan
harus menjelaskan alasan operasional diperlukannya Wakil KIT di
perusahaan. Alasan operasional dimaksud dapat ditinjau dari hal
sebagai berikut:
a. luas danl atau jarak wilayah area kerja, yang dibuktikan dengan
lampiran peta luas wilayah area operasional; darr/atau
b. alasan operasional lainnya sesuai dengan pertimbangan KaITI
Kadis a.n. KaIT;
2. Salinan Izin Usaha Pertambangan;
- 10 -
3. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh Pemimpin Tertinggi

Perusahaan dan KIT di atas materai, yang berist pernyataan
dukungan terhadap semua program kegiatan calon Wakil KTT sesuai
format 4.2;
4. Daftar riwayat hidup calon Wakil KIT sesuai format 4.3;
5. Sertifikat kompetensi wajib calon Wakil KIT yang sudah dtregtstrast di
Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara atau sertifikat kualifikasi
yang diakui oleh KaITj Kadis a.n. KaIT. Sertifikat kompetensi calon
Wakil KTT yang dilampirkan harus sesuai dengan sertifikat pada
kriteria kelas KIT sebagaimana dimaksud pada Lampiran I Keputusan
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1827
Kj30jMEMj2018 tanggal 7 Mei 2018 tentang Pedoman Pelaksanaan
Kaidah Teknik Pertambangan Yang Baik;
6. Struktur orgarusasi perusahaan yang menggambarkan posisi Calon
Wakil KIT, yang ditandatangani oleh pemimpin perusahaan dan
dibubuhi cap basah perusahaan sesuai format 4.4. Struktur
organisasi harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a. menjelaskan susunan manajemen yang berada di kantor pusat.
(head office) maupun yang berada di lapangan (site);
b. terdapat susunan jabatan struktural lengkap dengan nama-
nama yang memangku jabatan; dan
c. posisi Wakil KIT harus orang yang memiliki jabatan struktural
tertinggi di wilayah kerjanya atau satu tingkat di bawah jabatan
KIT;
7. . Salinan pengesahan Wakil KIT apabila sebelumnya sudah pemah
disahkan menjadi Wakil KIT;
8. Salinan surat pengesahan KIT di wilayah kerjanya;
9. Surat pemyataan kebenaran dokumen yang ditandatangani oleh
pemohon sesuai format 4.5; dan
10. Soft copy dokumen sebagatmana dimaksud pada angka 1 sampai
dengan angka 9.
E. Permohonan Pengesahan Wakil PTL

Persyaratan administrasi permohonan pengesahan Wakil PTLmeliputi:
- 11 -
1. Surat pennohonan perusahaan sesuai format 5.1. Surat permohonan

hams menjelaskan alas an operasional diperlukannya Wakil PTL di
perusahaan. Alasan operasional sebagaimana dimaksud dapat
ditinjau dari hal-hal sebagat berikut:
a. luas darr/ atau jarak wilayah area kerja, yang dibuktikan dengan
lampiran peta luas wtlayah area operasional; dan/ atau
b. alasan operasional lainnya sesuai dengan pertimbangan KaITI
Kadis a.n. KaIT;
2. Salinan Izin Usaha Pertambangan;
3. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh Pemimpin Tertinggi
Perusahaan dan PTLdi atas materai, yang menyatakan mendukung
semua program kegtatan calon WakilPTLsesuai format 5.2;
4. Daftar riwayat hidup calon WakilPTLsesuai format 5.3;
5. Sertifikat kompetenst wajib calonWakilPTLyang sudah diregistrasi di
Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara atau sertifikat kualtftkasi
yang diakui oleh KaITI Kadis a.n. KaIT.Sertifikat kompetensi calon
Wakil PTL yang dilampirkan hams sesuai dengan sertifikat pada
kriteria kelas PTL sebagatmana dimaksud pada Lampiran 1
Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1827
K/30/MEM/2018 tanggal 7 Mei2018 tentang Pedoman Pelaksanaan
KaidahTeknik Pertambangan YangBaik;
6. Struktur organisasi perusahaan yang menggambarkan posisi Calon
Wakil PTL yang ditandatangani oleh pemimpin perusahaan dan
dibubuhi cap basah perusahaan sesuai format 5.4. Struktur
organisasi hams memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a. rnenjelaskan susunan manajemen yang berada di kantor pusat
(head office) maupun yang berada di lapangan (site);
b. terdapat susunan jabatan struktural lengkap dengan nama-
nama yang memangkujabatan: dan
c. posisi Wakil PTLhams orang yang memilikijabatan struktural
tertinggi di wilayah kerjanya atau satu tingkat di bawah jabatan
PTL;
7. Salinan pengesahan Wakil PTL apabila sebelumnya sudah pemah
disahkan rnenjadiWakilPTL;
8. Salinan surat pengesahan PTLdi wilayah kerjanya:
- 12 -
9. Surat pemyat.aan kebenaran dokumen yang ditandatangani oleh

pemohon sesuai format 5.5; dan
10. Sojtcopy dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai
dcngan angka 9.
F. Ketentuan Penggantian KIT atau PTL, KTBT, serta Wakil KTT atau Wakil
PTL
1. Penggantian KIT atau PTL, KTBT,serta Wakil KTT atau Wakil PTL
Dalam melaksanakan kegiatan usahanya, perusahaan pertambangan
mineral dan batubara dapat mengganti KIT atau PTL, KTBT, serta
Wakil KTT atau Wakil PTL. Penggantian ini dapat disebabkan oleh
beberapa hal sebagai berikut:
a. KIT atau PTL, KTBT,serta Wakil KTTatau Wakil PTLdimutasi ke
site lain, atau naik jabatan ke tingkat Iebih tinggi yang membuat
kedudukannya berada di head office;
b. KIT atau PTL, KTBT, serta Wakil KTT atau Wakil PTL
mengundurkan diri atas kerngmannya sendiri karena sebab-
sebab tertentu:
c. KIT atau PTL, KTBT, serta "Vakil KIT atau Wakil PTL
diberhentikan oleh perusahaan karena sebab-sebab tertentu:
atau
d. KTT atau PTL, KTBT, serta Wakil KIT atau Wakil PTL dicabut
pengesahannya oleh KaIT/ Kadis a.n. KaIT karen a sebab-sebab
tertentu.
2. KIT atau PTL, KTBT,serta Wakil KIT atau Wakil PTL Dimutasi ke Site
Lain, atau Naik Jabatan ke Tingkat Lebih Tinggi yang Membuat
Kedudukannya Berada di Head Office
a. KIT atau PTL Mutasi atau Naik Jabatan
Apabila KTTatau PTL mutasi atau naik jabatan, maka pimpinan
perusahaan harus memberitahukan kepada KaIT/ Kadis a.n.
KaIT meialui surat resmi dengan memenuhi persyaratan dan
ketentuan sebagat bertkut:
- 13 -
I} Surat pemberitahuan perusahaan sesuai format 6.1, Dalam

surat pemberitahuan tersebut perusahaan harus
menjelaskan hal-hal sebagal berikut:
a) keterangan lokasi site bam KIT atau PTL apabila
mutasi atau jabatan bam KIT atau PTLapabila naik
jabatan: dan
b) nama yang akan menjadi pejabat sementara KIT atau
PTL(Pjs.KIT atau PTL)selama KIT atau PTLyang baru
sedang dalam proses permohonan pengesahan kepada
KaIT/ Kadis a.n. KaIT.Nama Pjs. KIT atau PTLhams
terdaftar dalam buku tambang, yaitu dilakukan saat
KIT atau PTLyang sebelumnya terhitung mutasi atau
naik jabatan, dan mendelegasikankepada Pjs. KIT atau
PTLtersebut.
2) Salinan surat keputusan dari perusahaan yang menyatakan
bahwa KIT atau PTL sebagaimana dimaksud dimutasi ke
site lain atau naik jabatan:
3) Salinan surat keputusan dari perusahaan yang menunjuk
nama orang yang akan menjadi Pjs. KIT atau PTLselama
KIT atau PTL yang bam sedang dalam proses permohonan
pengesahan kepada KaIT/ Kadis a.n. KaIT. Adapun
persyaratan seseorang dapat menjadi Pjs. KTT atau PTL
adalah sebagat berikut:
a} memiliki jabatan struktural tertinggi dalam struktur
organisasi saat itu atau jika belum ada pengangkatan
resrni sekurang-kurangnya orang yang merniliki
jabatan struktural satu tlngkat di bawah jabatan
struktural KIT atau PTL.
b) memilikisertifikat kompetensi setara dengan KIT atau
PTLatau satu tingkat dibawah KIT atau PTL.
4) Salinan buku tambang yang terdapat pendelegasian antara
KIT atau PTLsebelumnya dengan Pjs, KIT atau PTLyang
ditunjuk perusahaan;
5) SoJtcopy dokumen sebagatmana dimaksud pada angka 1)
sampai dengan angka 4); dan
- 14 -
6) Permohonan pengesahan KIT atau PTL yang baru harus

diajukan kepada KarT/ Kadis a.n. KafTpaling lama 30 (tiga
puluh) hart waktu kalender sejak pemberitahuan pergantian
KIT atau PTLdiajukan.
b. KTBTMutasi ke Divisiatau Site lain, atau NaikJabatan
Apabila KTBT mutasi atau naik jabatan, maka pimpinan
perusahaan harus memberitahukan kepada Kal'T/ Kadis a.n.
KaIT melalui surat resmi dengan melampirkan persyaratan
sebagai berikut:
1) Surat pemberitahuan perusahaan sesuai format 6.2. Surat
pemberitahuan tersebut harus rnenjelaskan hal sebagat
berikut:
a) keterangan divisi atau site baru KTBTapabila dimutasi
atau jabatan baru KTBTapabila naik jabatan;
b) memberitahukan bahwa tugas dan fungsi KTBTdiambil
alih oleh KIT atau KIT menunjuk Pejabat Sementara
KTBT(Pjs. KTBT).Pjs. KTBTharus orang yang bekerja
dalam divisi tambang bawah tanah, dan memiliki
jabatan struktural tertinggisaat itu atau satu tingkat di
bawahnya di divisitersebut;
c) Pjs. KTBT harus memiliki sertifikat kompetensi
PengawasOperasionalUtama atau sertiflkat kualifikasi
dari KaIT/ Kadis a.n. KaIT,atau sertifikat kompetensi
satu tingkat dibawahnya.
2) Salinan surat keputusan dart perusahaan yang menyatakan
bahwa KTBTsebagaimana dimaksud dimutasi ke divisiatau
site lain, atau naik jabatan;
3} Softcopy dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1)
dan angka 2).
4) Permohonan pengesahan KTBTyang baru harus diajukan
kepada KafT/ Kadis a.n. KafTpaling lama 30 (ttga puluh)
hart waktu kalender sejak pemberitahuan pergantian KTBT
diajukan.
c. WakilKIT atau WakilPTLMutasi ke WilayahKerjaatau Site lain,
atau NaikJabatan
- 15 -
Apabila Wakil KIT atau Wakil PTLmutasi atau naik jabatan,

maka pimpinan perusahaan harus memberitahukan kepada
KaIT/ Kadis a.n. KaITmelalui surat resmi dengan melampirkan
persyaratan sebagai berikut:
1) Surat pemberitahuan perusahaan sesuai format 6.3. Dalam
surat pemberitahuan tersebut perusahaan harus
menjelaskan Wakil KTf atau Wakil PTLtersebut mutasi ke
wilayahkerja lainnya atau ke site lain, atau naik jabatan ke
tlngkat apa.
2) Salinan surat keputusan dari perusahaan yang menyatakan
bahwa Wakil KTf atau Wakil PTLsebagaimana dimaksud
dimutasi ke wilayah kerja lain atau ke site lain, atau naik
jabatan.
3) Sojtcopy dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1)
dan angka 2).
3. KIT atau PTL,KTBT,serta WakilKIT atau WakilPTLMengundurkan

Diri atas KeingtnannyaSendiri karena Sebab-SebabTertentu.
a. KIT atau PTLmengundurkan diri
Apabila KIT atau PTL mengundurkan diri atas keinginannya
sendiri atau karena sebab-sebab tertentu, maka pimpinan
perusahaan harus memberitahukan kepada KaIT/ Kadis a.n.
KaIT melalui surat resmi dengan memenuhi persyaratan dan
ketentuan sebagai berikut:
1) Surat pemberitahuan perusahaan sesuai format 6.4. Dalam
surat pemberitahuan tersebut perusahaan hams
menjelaskan hal-hal sebagat berikut:
a) keterangan KTf atau PTLtersebut mengundurkan diri
atas ketngmannya sendiri atau karena sebab-sebab
tertentu; dan
PTL(Pjs.KTf atau PTL)selama KIT atau PTLyang baru
KaIT/ Kadis a.n. KaIT.Nama Pjs. KTf atau PTLharus
terdaftar dalam buku tambang, yaitu dilakukan saat
- 16 -
KIT atau PTL yang sebelumnya terhitung

mengundurkan diri, dan mendelegasikan kepada Pjs.
KIT atau PTLtersebut.
2) Salinan surat pengunduran diri KIT atau PTLyang diajukan
kepada perusahaan;
3) Salinan surat keputusan dart perusahaan yang menunjuk
nama orang yang akan menjadi Pjs. KIT atau PTL selama
KIT atau PTL yang baru sedang dalam proses permohonan
pengesahan kepada KaITI Kadis a.n. KaIT. Adapun
persyaratan seseorang dapat menjadi Pjs. KIT atau PTL
adalah sebagai berikut:
a) memiliki jabatan struktural tertinggi dalam struktur
resmi sekurang -kurangnya orang yang memiliki
jabatan struktural satu tingkat dibawah jabatan
struktural KIT atau PTL;
b) memiliki sertifikat kompetensi setara dengan KIT atau
PTL atau satu tingkat dibawah KIT atau PTL.
KTf atau PTL sebelumnya dengan Pjs. KIT atau PTL yang
ditunjuk perusahaan;
5) Softcopy dokumen sebagatmana dimaksud pad a angka 1)
sampai dengan angka 4); dan
6) Permohonan pengesahan KIT atau PTL yang baru harus
diajukan kepada KaITI Kadis a.n. KaIT paling lama 30 (tiga
puluh) hart waktu kalender sejak pemberitahuan pergantian
KIT atau PTLdiajukan.
Apabila diperlukan, KaITI Kadis a.n. KaIT dapat memanggil
pimpinan perusahaan dan / atau KTf atau PTL yang
mengundurkan diri tersebut untuk dimintai keterangan terkait
pengunduran diri KIT atau PTLterse but.
Berdasarkan keterangan yang diperoleh, KaIT/ Kadis a.n. KaIT
dapat menolak pengunduran diri KTf atau PTL sebagatrnana
dimaksud, dan meminta pimpinan perusahaan untuk tetap
mempertahankan KIT atau PTL tersebut. Apabila berdasarkan
- 17 -
hasil verifikasidan keterangan yang diperoleh, ditemukan bahwa

pimpinan perusahaan tidak memberikan dukungan penuh
kepada KIT atau PTLsebagaimana surat pemyataan dukungan
manajernen yang sudah ditandatangant, maka KaIT/ Kadis a.n.
KaITdapat memberikan teguran atau mengusulkan pemberian
sanksi kepada perusahaan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
b. KTBTMengundurkan Diri
Apabila KTBTmengundurkan diri atas kelnginannya sendirt,
maka ptmpinan perusahaan harus memberitahukan kepada
KaIT/ Kadis a.n. KaIT melalui surat resmi dengan memenuhi
persyaratan dan ketentuan sebagat berikut:
pemberitahuan tersebut harus menjelaskan hal sebagai
berikut:
a) keterangan KTBT mengundurkan diri beserta
alasannya;
b} memberitahukan bahwa tugas dan fungsi KTBTdiambil
alih oleh KIT atau KIT menunjuk Pejabat Sementara
KTBT (Pjs. KTBT). Pjs. KTBT harus orang yang
membidangi divisitambang bawah tanah, dan merniltki
jabatan struktural tertinggi saat itu atau satu tingkat
dibawahnya di divisitersebut; dan
c} Pjs. KTBT harus memiliki sertifikat kompetensi
PengawasOperasional Utama atau sertifikat kualifikasi
dari KaIT/ Kadis a.n. KaIT.atau sertifikat kompetensi
satu tmgkat dibawahnya.
2} Salinan surat pengunduran diri KTBTyang diajukan kepada
perusahaan;
3) Softcopy dokumen sebagatrnana dimaksud pada angka 1)
dan angka 2); dan
4) Permohonan pengesahan KTBTyang barn harus diajukan
kepada KaIT/ Kadis a.n. KaITpaling lama 30 (tiga puluh)
- 18 -
hart waktu kalender sejak pemberitahuan perganttan KTBT

diajukan.
c. Wakil KIT atau Wakil PTLMengundurkan Diri
Apabila Wakil KIT atau Wakil PTL mengundurkan diri atas
keinginannya sendiri, maka pimpinan perusahaan harus
memberitahukan kepada Kal'l'/ Kadis a.n. KaIT melalui surat
resmi dengan melampirkan persyaratan sebagat berikut:
pemberitahuan tersebut harus menerangkan bahwa Wakil
KIT atau Wakil PTL tersebut mengundurkan diri beserta
alasannya;
2) Salinan surat pengunduran diri Wakil KIT atau Wakil PTL
yang diajukan kepada perusahaan; dan
3) SoJtcopy dokumen sebagalmana dimaksud pada angka 1)
dan angka 2).
4. KIT atau PTL,KTBT,serta Wakil KIT atau Wakil PTLDiberhentikan

oleh Perusahaan karena Sebab-Sebab Tertentu.
a. KIT atau PTLDiberhentikan
Apabila KIT atau PTL diberhentikan oleh perusahaan karena
sebab-sebab tertentu, maka pimptnan perusahaan harus
memberitahukan kepada KafT / Kadis a.n. KaIT melalui surat
resmi dengan memenuhi persyaratan dan ketentuan sebagai
berikut:
pemberitahuan tersebut harus menjelaskan hal sebagai
berikut:
a) keterangan alasan KIT atau PTL tersebut
diberhentikan karena sebab-sebab tertentu oleh
perusahaan; dan
PTL(Pjs.KIT atau PTL)selama KIT atau PTLyang baru
KaIT/ Kadis a.n. KarT.Nama Pjs. KIT atau PTLharus
terdaftar dalam buku tambang, yattu dilakukan saat
- 19 -
KIT atau PTL yang sebelumnya terhitung

mengundurkan din, dan mendelegasikan kepada Pjs.
KIT atau PTL tersebut.
2) Salinan surat keputusan dart pimpinan perusahaan bahwa
KIT atau PTL tersebut diberhentikan oleh perusahaan;
3) Salinan surat keputusan dart perusahaan yang menunjuk
nama orang yang akan menjadi Pjs. KIT atau PTL selama
KIT atau PTL yang baru sedang dalam proses permohonan
pengesahan kepada KaIT/ Kadis a.n. KaIT. Adapun
persyaratan seseorang dapat menjadi Pjs. KIT atau PTL
adalah sebagai berikut:
a) memiliki jabatan struktural tertinggi dalam struktur
resmi sekurang- kurangnya orang yang memiliki
jabatan struktural satu tingkat dibawah jabatan
struktural KIT atau PTL; dan
b) memiliki sertifikat kompetensi setara dengan KIT atau
PTL atau satu tingkat dibawah KIT atau PTL.
KIT atau PTL sebelumnya dengan Pjs. KIT atau PTL yang
ditunjuk perusahaan; dan
5) Softcopy dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1)
sampai dengan angka 4).
Permohonan pengesahan KIT atau PTLyang baru harus diajukan
kepada KaITI Kadis a.n. KaIT paling lama 30 (tiga puluh) hart
waktu kalender sejak pemberttahuan pergantian KIT atau PTL
diajukan.
Apabila diperlukan, KaITI Kadis a.n. KaIT dapat memanggil
pimpinan perusahaan dan.' atau KIT atau PTL yang
diberhentikan tersebut untuk dimintai keterangan terkait
pemberhentian KIT atau PTL terse but. Berdasarkan keterangan
yang diperoleh, KaITI Kadis a.n. KaIT dapat menolak
pemberhentian KIT atau PTL sebagaimana dimaksud dan
meminta pimpinan perusahaan untuk tetap mempertahankan
KIT atau PTL tersebut. Apabila berdasarkan hasil veriflkast dart
- 20-
keterangan yang diperoleh ditemukan bahwa pimpinan

perusahaan tidak memberikan dukungan penuh kepada KTT
atau PTLsebagaimana surat pemyataan dukungan manajernen
yang sudah ditandatangani, maka KalTI Kadis a.n. KaITdapat
memberikan teguran atau mengusulkan pemberian sanksi
kepada perusahaan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Apabila berdasarkan hasil verifikasi dari keterangan yang
diperoleh, ditemukan bahwa KIT atau PTL melakukan
pelanggaran peraturan perundang-undangan atau tidak
menjalankan tugas dan tanggung jawabnya, maka KaITI Kadis
a.n. KaIT dapat memberikan teguran atau mengusulkan
pemberian sanksi kepada KTT atau PTL tersebut berupa
pelarangan menjadi KIT atau PTLselama 2 {dualtahun.
b. KTBTDiberhentikan
Apabila KTBTdiberhentikan karena sebab-sebab tertentu, maka
pimpinan perusahaan harus memberitahukan kepada KaITI
Kadis a.n. KafT melalui surat resmi dengan memenuhi
persyaratan dan ketentuan sebagai berikut:
I} Surat pemberitahuan perusahaan sesuai format 6.8. Surat
pemberitahuan tersebut harus menjelaskan hal-hal sebagai
berikut:
a} alasan pemberhentian KTBT;
b} pemberitahuan bahwa tugas dan fungsi KTBTdiambil
alih oleh KTT,atau KTTmenunjuk Pejabat Sementara
KTBT(Pjs. KTBTJ.Pjs. KTBTharus orang yang berada
pada divisitambang bawah tanah, dan memilikijabatan
struktural terttnggi saat itu di bagian tersebut atau satu
tinggkat dibawahnya di divisitersebut;
c) Pjs. KTBT harus memiliki sertifikat kompetensi
Pengawas Operasional Utama atau sertifikat kualifikasi
dari KaITI Kadis a.n. KaIT,atau sertifikat kompetensi
satu tingkat dibawahnya.
2} Salinan surat keputusan dari pimpinan perusahaan yang
menyatakan KTBTtersebut diberhentikan oleh perusahaan;
- 21 -

dan angka 2); dan
4) Permohonan pengesahan KTBTyang baru hams dtajukan
kepada KaIT/ Kadis a.n. KaIT paling lama 30 (ttga puluh)
hart waktu kalender sejak pemberitahuan penggantian KTBT
diajukan.
c. Wakil KIT atau Wakil PTL Diberhentikan
Apabila Wakil KIT atau Wakil PTL diberhentikan oleh
perusahaan karena sebab-sebab tertentu, maka pimpinan
perusahaan hams memberitahukan kepada KaIT/ Kadis a.n.
KaIT melalui surat resmi dengan melampirkan persyaratan
sebagai berikut:
1) Surat pemberitahuan perusahaan sesuai format 6.9 yang
mencantumkan alasan Wakil KIT atau Wakil PTL tersebut
diberhentikan;
2) Salinan surat keputusan dart pimpinan perusahaan yang
menyatakan Wakil KIT atau Wakil PTL diberhentikan oleh
perusahaan; dan
dan angka 2).
5. KIT atau PTL, KTBT, serta Wakil KIT atau Wakil PTL dicabut
Pengesahannya oleh KaIT/ Kadis a.n. KaIT karena Sebab-Sebab
Tertentu
Apabila KIT atau PTL, KTBT, serta Wakil KIT atau Wakil PTL dalam
menjalankan kegtatan operasional di lapangan Udak mematuhi
ketentuan peraturan perundang-undangan terkait kaidah teknik
Pertambangan yang baik atau tidak menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya, maka KaIT/ Kadis a.n. KaIT dapat mencabut surat
pengesahan KIT atau PTL, KTBT, serta Wakil KIT atau Wakil PTL
tersebut, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. berdasarkan hasil evaluasi diketahui bahwa KIT atau PTL, KTBT,
serta Wakil KIT atau Wakil PTLtidak menerapkan kaidah teknik
Pertambangan yang baik atau tidak menjalankan tugas dan
tanggung jawabnya;
- 22 -
b. berdasarkan hasil evaluasi diketahui KIT atau PTL.KTBT.serta

Wakil KIT atau Wakil PTL tidak menerapkan kaidah teknik
Pertambangan yang baik atau tidak menjalankan tugas dan
tanggungjawabnya;
c. KIT atau PTL.KTBT.serta Wakil KIT atau Wakil PTLtersebut
sudah mendapatkan surat peringatan atau surat teguran dari
KafT / Kadis a.n. Kal'T sebanyak 3 (ttga) kali akibat tidak
melaksanakan kewajiban KIT atau PTL.KTBT,serta Wakil KIT
atau WakilPTL,atau tidak menjalankan arahan dart KaIT/ Kadis
a.n. KaITdalam jangka waktu 1 (satu) tahun;
d. surat pencabutan pengesahan KIT atau PTL,KTBT,serta Wakil
KIT atau WakilPTLsesuai format 6.10;
e. setelah pencabutan pengesahan KIT atau PTL,dan KTBT,maka
perusahaan harus segera mengangkat Pjs. KIT atau PTL, dan
KTBT,dan selanjutnya mengajukan permohonan KIT atau PTL,
dan KTBTyang baru paling lama 30 (tiga puluh) hari waktu
kalender sejak pencabutan surat pengesahan KIT atau PTL,dan
KTBTtersebut diterima;
f. apabila terdapat perubahan struktur organisasi setelah KIT atau
PTLdisahkan namun tidak dilaporkan, maka KaIT/ Kadis a.n.
KaIT dapat memberikan teguran dan mengusulkan pemberian
sanksi kepada perusahaan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan; dan
g. apabila adanya ketidaksesuaian dokumen permohonan KIT atau
PTL dengan kondisi di lapangan, maka KaIT/ Kadis a.n. KaIT
dapat memberikan teguran dan mengusulkan pemberian sanksi
kepada perusahaan sesuai dengan peraturan perundangan.
- 23 -
G. Format/Checklist Persyaratan dan Pedoman Evaluasi Permohonan Pengesahan KTI atau PTL.KTBT.dan Wakil KTI atau Wakil
PTL
CHECKLISTPERSYARATAN
DANPEDOMANEVALUASI
PERMOHONAN
PENGESAHAN
KEPALA
TEKNIKTAMBANG
(KTI)
No. Persyaratan Format Keterangan Kriteria evaluasi

1. Surat permohonan Format 1.1 Hams terdapat penjelasan bahwa KTI a. surat sesuai format;
perusahaan perusahaan tersebut termasuk kriteria b. tanggal, bulan. dan tahun dalam surat
Kelas KTI sebagaimana dimaksud permohonan sesuai dengan jangka
Lampiran 1 Keputusan Menteri Energi waktu penyampaiannya;
dan Sumber Daya Mineral Nomor 1827 c. surat ditandatangani oleh pimpinan
K/30/MEM/2018 tentang Pedoman terttnggt perusahaan; dan
Pelaksanaan Kaidah Teknik d. mencantumkan kelas KTI;
Pertambangan YangBaik.
2. Salinan Izin Usaha a. izin masih berlaku; dan
Pertambangan b. status perizinan (akttf, terminast, atau
suspensi).
3. Surat pemyataan Format 1.2 Berisi pemyataan dukungan terhadap a. surat pemyataan sesuai format; dan
yang dttandatangant semua program kegiatan calon KIT
- 24-
No. Persyaratan Format Keterangan Krtteriaevaluasi

oleh Pemimpin b. ditandatangani oleh pimpinan tertmggt
TertinggiPerusahaan perusahaan atau setara dengan
di atas materai Presiden Direktur atau Direktur
Utama.
4. Daftar riwayat hidup Format l.3 a. kesesuaian nama calon KIT dengan
calon KIT nama yang ada di dalam surat
permohonan;
b. mencantumkan riwayat pendidikan
calon KIT; dan
c. mencantumkan pengalaman kerja
calon KIT.
5. Sertifikat kompetensi Sertifikat kompetensi calon KIT yang Apabila sertiftkat kompetensi calon KTT
wajib calon KTTyang dilampirkan hams sesuai dengan kelas belum sesuai dengan kelas KTT
sudah diregistrast di KIT sebagalmana dimaksud pada sebagaimana dimaksud, maka KalT/ Kadis
Direktorat Jenderal Lampiran 1 Keputusan Menteri Energi a.n. KalT dengan pertimbangannya dapat
Mineral dan Batubara dan Sumber Daya Mineral Nomor 1827 memberikan kebijakannya untuk
atau sertifikat Kj30/MEM/2018 tentang Pedoman mengesahkan KTf tersebut sebagai KIT
- 25 -
No. Persyaratan Format Keterangan Krtteria evaluasi

kualifikasi yang diakui Pelaksanaan Kaidah Teknik sementara selama 6 (enam)bulan. Dalam
oleh KaIT/ Kadis a.n. Pertambangan YangBaik. jangka waktu 6 (enam)bulan tersebut, KIT
KaIT sementara harus memenuhi sertifikat
kompetensi sesuai dengan kelas yang
sebenarnya untuk dapat diangkat menjadi
KIT definiiif, Pada kondisi tertentu KaIT/
Kadis a.n. KaIT dapat memberikan
perpanjangan KTf sementara sebanyak 1
(satu) kali untuk jangka waktu 6 (enam)
bulan.
6. Struktur organisasi Format 1.4 Struktur organisasi harus memenuhi a. calon KIT tidak rangkap jabatan;
perusahaan yang ketentuan sebagai berikut: b. posisi KTI hanya melekat dengan
menggambarkan a. menjelaskan posisi yang berada di jabatan struktural yang tertinggi di site;
postst Calon KIT yang kantor pusat (head office) maupun dan
ditandatangani oleh yang berada di lapangan (site); c. stuktur organisasi telah sesuai format.
pemirnptn perusahaan b. terdapat nama-nama pemangku
dan diberi cap basah jabatan struktural; dan
perusahaan
- 26-

c. posisi KTT hams orang yang
memiliki jabatan struktural
tertmggi di site
7. Salinan pengesahan - Apabila sebelumnya sudah pemah Surat pengesahan KIT merupakan
calon KIT disahkan menjadi KIT dokumen asli.
8. Surat pemyataan Format 1.5 - a. surat sesuai format; dan
kebenaran dokumen b. ditandatangani oleh pimpman tertinggi
yang ditandatangani perusahaan.
oleh pemohon
9. Softcopu dokumen - - Cukup jelas
sebagaimana
dimaksud dalam
angka 1 sampai
dengan angka 8
Hasil Evaluasi Apabila asil evaluasi seluruh dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai
dengan angka 9 sudah lengkap dan sesuai, maka dapat diproses lebih lanjut, Tindak
lanjut sebagaimana dimaksud adalah sebagai berikut:
- 27 -
Persyaratan Format Keterangan T Kriteria evaluasi

I
a. Apabilacalon KIT belum pemah mendapatkan surat pengesahan sebagat KIT,
maka calon KIT harus melaksanakan uji presentasi KIT dihadapan Inspektur
Tambang, dan para pejabat struktural yang membidangi aspek teknik
pertambangan, konservasi pertambangan, keselamatan pertambangan,
lingkungan pertambangan, standarisasi dan usaha jasa pertambangan. Hasil uji
presentasi adalah Kompeten atau KompetenBersyarat atau Belum Kompeten.
Apabilahasil uji presentasi adalah Kompetenmaka surat pengesahan KIT dapat
diterbitkan. Apabila hasil uji presentasi Kompeten Bersyarat maka calon KIT
harus melengkapi persyaratan sesuai hasil uji yang diminta, kemudian
menyerahkan kepada Tim Penilai untuk di evaluasi dan setelah dinyatakan
sesuai maka surat pengesahan KIT dapat diterbitkan. Apabila hasil uji
presentasi adalah Belum Kompeten,maka calon KIT dapat melakukan uji ulang
atau perusahaan mencalonkan KIT yang lain sesuai ketentuan yang
dipersyaratkan.
b. Apabila calon KIT sudah pemah mendapatkan surat pengesahan KIT yang
diterbitkan oleh KaIT/ Kadis a.n. KaITdengan kelas KIT satu tingkat atau lebih
dibawah dart yang diajukan, maka :
- 28-
Persyaratan Format Keterangan I Kriteria evaluasi

I
1) Calon KTT harus rnenjalani uji presentasi KIT dihadapan Inspektur
Tarnbang, dan para pejabat struktural yang membidangt aspek teknik
pertambangan, konservasi pertambangan, keselarnatan pertambangan,
lmgkungan pertambangan, standartsasi dan usaha jasa pertarnbangan, jika
Calon KTT tersebut diajukan untuk rnenjadi KTT di perusahaan yang
berbeda.
2) Calon KIT tersebut harus melaksanakan diskusi dengan Inspektur
Tambang, dan para pejabat struktural yang membidangi aspek teknik
lingkungan pertambangan, standarisasi dan usaha jasa pertambangan, jika
Calon KIT tersebut diajukan untuk menjadi KTTdi perusahaan yang sarna
dengan kelas yang lebih tinggi. Dalarn hal ini calon KIT melakukan
presentasi program kerja di perusahaan yang mengajukan calon KTTyang
bersangkutan.
c. Apabilacalon KIT sudah pernah rnendapatkan surat pengesahan KITdart KaIT/
Kadis a.n. KaITdengan kelas yang sarna antara perusahaan yang sebelumnya
dengan yang baru, rnaka surat pengesahan KTTdi perusahaan yang baru dapat
langsung diterbitkan.
- 29 -
NO., Persyaratan
I
Format
d.
Keterangan
1 Kriterta evaluasi
Apabila calon KTT sudah pernah mendapatkan surat pengesahaan PTL dart
KaIT/ Kadis a.n. KaIT,maka harus menjalani uji kompetensi KTTsebagaimana
ketentuan pada huruf a.
Catatan tambahan:
Jika sudah tidak pemah kerja ditambang selama 5 tahun, walau sudah pemah jadi
KTTatau PTLmaka harus uji presentasi.
- 30-
CHECKLISTPERSYARATAN DANPEDOMANEVALUASIPERMOHONANPENGESAHAN
PENANGGUNG
JAWABTEKNIKDAN
LINGKUNGAN(PTL)
No. Persyaratan Format Keterangan Kriterta evaluasi

1. Surat permohonan Format 2.1 Dalam surat permohonan harus ada a. surat sesuai format;
perusahaan penjelasan PTL perusahaan tersebut b. tanggal, bulan, dan tahun sesuai
termasuk kriteria Kelas PTLsebagaimana dengan jangka waktu pengajuan;
dimaksud Lampiran 1 Keputusan Mentert c. ditandatangani oleh pimpinan tertinggi
Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor perusahaan; dan
1827.K/30/MEM/2018 tentang Pedoman d. mencantumkan kelas PTL.
Pelaksanaan Kaidah Teknik
Pertambangan Yang Baik
2. Salinan Izin Usaha a. izin masih berlaku; dan
Pertambangan Operasi b. status izin aktif (tidak terminasi atau
Produksi Khusus suspensi)
Pengolahan dan Zatau
Pemumian
- 31 -

3. Surat pemyataan Format 2.2 Surat pemyataan berisi pemyataan Surat sesuai format
bermaterai yang untuk mendukung semua program
ditandatangani oleh kegiatan calon PTL.
Pemimpm Tertinggi
Perusahaan
4. Daftar riwayat hidup Format 2.3 a. daftar riwayat hidup sesuai format;
calon PTL b. mencantumkan riwayat pendidikan
calon PTL; dan
c. mencantumkan pengalaman kerja
calon PTL.
5~ Sertifikat kompetensi Sertifikat kompetensi calon PTL yang Apabila sertifikat kompetensi calon PTL
wajib calon PTL yang dilampirkan harus sesuai dengan kelas belum sesuai dengan kelas PTL
I sudah diregtstrast di I PTL sebagaimana dimaksud pada sebagaimana dimaksud, maka KaIT/ Kadis
I Direktorat Jenderal I !..ampiran I Keputusan Menteri Energl a.n. KaITdengan pertimbangannya dapat
Mineral dan Batubara dan Sumber Daya Mineral Nomor 1827 memberikan kebijakannya untuk
atau sertifikat kualifikasi K/30/MEM/20 18 tentang Pedoman mengesahkan PTL tersebut sebagai PTL
yang diakui oleh KaIT/ Pelaksanaan Kaidah Teknik sementara selama 6 (enam) bulan. Dalam
Kadis a.n. KaIT Pertambangan Yang Baik jangka waktu 6 (enam)bulan tersebut, PTL
- 32 -

sementara harus memenuhi sertifikat
kompetensi sesuai dengan kelas yang
sebenamya untuk dapat diangkat menjadi
PTL definiti]. Pada kondisi tertentu KaIT/
Kadis a.n. KaIT dapat memberikan
perpanjangan PTL sementara sebanyak 1
(satu) kali untuk jangka waktu 6 (enam)
bulan.
6. Struktur organisasi Format 2.4 Struktur organtsasi harus memnuhi a. PTL tidak rangkap jabatan;
perusahaan yang ketentuan sebagai berikut: b. posisi PTL hanya melekat dengan
menggambarkan posisi a. Struktur organisasi harus jabatan struktural yang terttnggt di
Calon PTL yang menjelaskan posisi yang berada di lapangan (site); dan
dttandatangam. oleh kantor pusat (head office) maupun c. struktur organisasi sesuai format.
pemirnpln perusahaan yang berada di lapangan (stre).
dan diberi cap basah I b. Terdapat nama-nama yang menjabat
. perusahaan beserta j abatan strukturalnya .
I
- 33 -
No. Persyaratan Format Keterangan KriteIia evaluasi

c. Posisi PTL harus orang yang
memiliki jabatan struktural tertinggi
di site.
7. Salinan pengesahan - Apabila sebelumnya sudah pemah Surat pengesahan merupakan dokumen
calon PTL disahkan menjadi PTL asli
8. Surat pemyataan Format 2.5 - a. surat sesuai format; dan
kebenaran - dokumen b. ditandatangani oleh pimpinan
yang ditandatangani oleh tertinggi perusahaan.
pemohon
9. Softcopy dokumen - - Cukup jelas
sebagaimana dimaksud
pada angka 1 sampai
dengan angka 8
Hasil Evaluasi Hasil evaluasi seluruh dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai dengan
angka 9 apabila sudah lengkap dan sesuai, maka dapat diproses lebih lanjut. Tindak
lanjut sebagaimana dimaksud adalah sebagai beIikut:
a. Apabila calon PTL belum pemah mendapatkan surat pengesahan sebagai PTL,
maka calon PTL harus melaksanakan uji presentasi PTL dihadapan Inspektur
- 34 -
Persyaratan I Format Keterangan 1 Kriteriaevaluasi

Tambang, dan para pejabat struktural yang membtdangi aspek teknik
lingkungan pertambangan, standarisasi dan usaha jasa pertambangan. Hasil uji
presentasi adalah Kompeten atau Kompeten Bersyarat atau Belurn Kompeten.
Apabilahasil uji presentasi adalah Kompetenmaka surat pengesahan PI'L dapat
diterbitkan. Apabilahasil uji presentasi KompetenBersyarat maka calon PI'Lharus
melengkapi persyaratan sesuai hasil uji yang diminta, kemudian menyerahkan
kepada Tim Penilai untuk di evaluasi dan setelah dinyatakan sesuai maka surat
pengesahan PI'L dapat diterbitkan. Apabila hasil uji presentasi adalah Belum
Kompeten, maka calon PI'L dapat melakukan uji ulang atau perusahaan
mencalonkan PTLyang lain sesuai ketentuan yang dipersyaratkan.
b. Apabila calon PI'L sudah pernah mendapatkan surat pengesahan PTL yang
diterbitkan oleh KalT/ Kadis a.n. KaITdengan kelas PTLsatu tingkat atau lebih
dibawah dari yang diajukan, maka:
1) Calon PTLharus menjalani uji presentasi PI'Ldihadapan Inspektur Tambang,
dan para pejabat struktural yang membtdangt aspek teknik pertambangan,
konservasi pertambangan, keselamatan pertambangan, lingkungan
- 35 -
No·1 Persyaratan Format Keterangan Kriteria evaluasi

I I
pertambangan, standarisasi dan usaha jasa pertarnbangan, jika Calon PTL
tersebut diajukan untuk rnenjadi PTLdi perusahaan yang berbeda.
2) Calon PTLtersebut harus rnelaksanakan diskusi dengan Inspektur Tarnbang,
dan para pejabat struktural yang mernbidangt aspek teknik pertambangan,
konservasi pertambangan, keselarnatan pertambangan, lingkungan
pertarnbangan, standarisasi dan usaha jasa pertarnbangan, jika Calon PTL
tersebut diajukan untuk menjadi PTLdi perusahaan yang sarna dengan kelas
yang lebih tinggi. Dalarn hal ini calon KIT rnelakukan presentasi program kerja
di perusahaan yang mengajukan calon KIT yang bersangkutan.
c. Apabila calon PTLsudah pemah rnendapatkan surat pengesahan PTLdari KaIT/
Kadis a.n. KaIT dengan kelas yang sarna di perusahaan yang baru, rnaka surat
pengesahan PTLdi perusahaan yang baru dapat langsung diterbitkan.
d. Apabila calon PTLsudah pemah rnendapatkan surat pengesahaan KIT dari KaIT/
Kadis a.n. KaIT,rnaka:
1) Dapat langsung diterbitkan jika pada perusahaan sebelumnya atau terdahulu
terdapat kegiatan penambangan, pengolahan dan pernumian.
- 36 -
No·1 Persyaratan Format Keterangan Kriteria evaluasi

I T
2) Harus dilakukan uji kompetensi oleh KaIT/ Kadis a.n. KaITatau pejabat yang
ditunjuk terkait aspek teknik pertambangan, konservasi pertambangan,
keselamatan pertambangan, lingkungan pertambangan, standarisasi dan
usaba jasa pertambangan, jika pada perusahaan terdahulu banya terdapat
kegiatan penambangan dan tidak terdapat kegiatan pengolahan dan
pemurnian.
CHECKLISTPERSYARATAN DANPEDOMANEVALUASIPERMOHONAN PENGESAHANKEPAlATEKNIKTAMBANGBAWAHTANAH

(KTBT)

1. Surat permohonan Format 3.1 - a. surat sesuai format; dan
perusabaan b. ditandatangani oleh pimpinan terttnggt
perusabaan
2. Salinan Izin Usaha - - a. izin masib berlaku; dan
Pertambangan b. status perizinan aktif (tidak terminasi
atau suspensi)
- 37 -

3. Surat pemyataan yang Format 3.2 Surat Pemyataan berisi a. surat sesuai format; dan
ditandatangani oleh pernyataan dukungan terhadap b. ditandatangani oleh pimpinan tertinggt
Pemimpin Tertinggi semua program kegiatan calon perusahaan
Perusahaan dan KIT di atas KTBT
materai
4. Daftar riwayat hidup calon Format 3.3 a. daftar riwayat hidup sesuai format;
KTBT b. mencantumkan riwayat pendidikan calon
KTBT;dan
c. mencantumkan pengalaman kerja.
5. Sertifikat kompetensi wajib Sertifikat kompetensi calon KTBT Cukup jelas
calon KTBT yang sudah yang dilampirkan harus sesuai
dtregistrasi di Direktorat dengan sertifikat pada kriteria
Jenderal Mineral dan KIT kelas I sebagaimana
Batubara atau sertifikat dimaksud pada Lampiran 1
kualifikasi yang diakui oleh Keputusan Menteri Energt dan
KaIT/ Kadis a.n. KaIT Sumber Daya Mineral Nomor
lS27.K/30/MEM/ tentang
- 38-

Pedoman Pelaksanaan Kaidah
Teknik Pertambangan Yang Baik
6. Struktur organisasi Format 3.4 Struktur organisasi harus Struktur organisasi sesuai format
perusahaan yang memenuhi ketentuan sebagat
menggambarkan posisi berikut:
Calon KTBT yang a. Struktur organisasi hams
ditandatangani oleh menjelaskan posisi yang
pemimpin perusahaan dan berada di kantor pusat (head
diberi cap basah perusahaan office) maupun yang berada
di lapangan (site).
b. Terdapat nama-nama yang
menjabat beserta jabatan
strukturalnya,
c. Postsi KTBT hams orang
yang memiliki jabatan
struktural tertmggt di
bagtan/ divtst/ departemen
- 39 -

yang menangani tambang
bawah tanah
7. Salinan pengesahan KTBT - Apabila sebelurrmya sudah Surat pengesahan merupakan dokumen asli
pemah disahkan menjadi KTBT
8. Salinan surat pengesahan - - Surat pengesahan KTBT adalah surat
KTBTdi wilayah kerjanya pengesahan yang sesuai dan belum dicabut
9. Surat pemyataan kebenaran Format 3.5 - a. surat sesuai format; dan
dokumen yang b. ditandatangani oleh pimpinan tertinggi
ditandatangani oleh perusahaan
pemohon
10. SoJtcopy dokumen - - Cukupjelas
dalam angka 1 sampai
dengan angka 9.
Hasil Evaluasi Hasil evaluasi seluruh dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai
dengan angka 9 apabila sudah lengkap dan sesuai, maka permohonan dapat
diproses lebih lanjut.
- 40-
CHECKLISTPERSYARATAN DANPEDOMANEVALUASIPERMOHONAN
PENGESAHANWAKILKEPALATEKNIKTAMBANG
(WAKILKIT)
No. Persyaratan Format Keterangan Kriterta evaluasi

1. Surat Permohonan Format 4.1 - a. surat sesuai format;
b. ditandatangani oleh pimpinan
terttnggi perusahaan; dan
c. memuat alasan operasional
pengajuan pengangkatan Wakil KTT
2. Salinan Izin Usaha - - a. izin masih berlaku; dan
Pertambangan b. status perizinan aktif (tidak
terminasi atau suspensi)
3. Surat pemyataan Format 4.2 Surat pemyataan berisi pemyataan a. surat sesuai format; dan
bermaterai yang dukungan terhadap semua program b. ditandatangani oleh pimpinan
ditandatangani oleh kegtatan calon Wakil KTI tertinggt perusahaan
Pemimpin Tertinggi
Perusahaan dan KIT
4. Daftar riwayat hidup Format 4.3 - a. daftar riwayat hidup sesuai format;
calon Wakil KTT
- 41 -
b. mencantumkan riwayat pendidikan

calon KTBT; dan
5. Sertifikat kompetensi Cukupjelas
wajib calon Wakil KIT
yang sudah diregistrasi
di Direktorat Jenderal
Mineral dan Batubara
atau sertifikat kualifikasi
yang diakui oleh KaIT/
Kadis a.n. KaIT.
6. Struktur organisasi Format 4.4 Struktur organisasi perusahaan yang Struktur organisasi sesuai format
perusahaan dilampirkan hams menggambarkan
posisi Wakil KIT adalah orang tertmggt
di wilayah kerjanya, atau berada satu
tingkat dibawah jabatan struktural
KIT
7. Salinan pengesahan Apabila sebelumnya sudah pemah Surat pengesahan merupakan dokumen
calon Wakil KIT disahkan menjadi Wakil KIT asli
- 42 -
8. Salinan surat - - Surat pengesahan merupakan dokumen

pengesahan KIT asli
9. Surat pemyataan Format 4.5 a. surat sesuai format; dan

kebenaran dokumen b. ditandatangani oleh pimpinan
yang ditandatangani oleh tertinggi perusahaan
pemohon
10. Softcopu dokumen Cukup jelas
dengan angka 9
Hasil Evaluasi Apabila hasil evaluasi seluruh dokumen sebagaimana disebutkan pada angka 1
sampai dengan angka 10telah lengkap dan sesuai, maka surat pengesahan Wakil
KIT dapat diterbitkan.
- 43 -
CHECKLISTPERSYARATAN DAN PEDOMAN EVALUASIPERMOHONAN PENGESAHAN WAKILPENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN

LINGKUNGAN(WAKIL PTL)

1. Surat Permohonan Format 5.1 - a. surat sesuai format;
b. ditandatangani oleh pimpinan
tertinggi perusahaan; dan
c. memuat alasan operasional
pengajuan pengangkatan Wakil PTL.
2. Salinan Izin Usaha - a. izin masih berlaku; dan
Pertambangan b. status perizinan aktif (tidak terminasi
atau suspensi)
3. Surat pemyataan Format 5.2 Surat Pemyataan berisi pemyataan a. surat sesuai format; dan
bermaterai yang dukungan terhadap semua program b. ditandatangani oleh pimpinan
ditandatangani oleh kegtatan calon Wakil PTL tertinggiperusahaan
Pemimpin Tertinggi
Perusahaan dan PTL
- 44-

4. Daftar riwayat hidup Format 5.3 a. daftar riwayat hidup sesuai format;
calon Wakil PTL b. mencantumkan riwayat pendidikan
calon KTBT;dan
5. Sertifikat kompetensi Cukup jelas
wajib calon Wakil PTL
yang sudah dtregtstrast
di Direktorat J enderal
Mineral dan Batubara
atau sertifikat kualifikasi
yang diakui oleh KaIT/
Kadis a.n. KaIT
6. Struktur organisasi Format 5.4 Struktur organisasi perusahaan yang Struktur organisasi sesuai format
perusahaan dilampirkan harus menggambarkan
posisi WakilPTLadalah orang tertinggi
di wilayah kerjanya, atau berada satu
tingkat dibawahjabatan struktural PTL
- 45 -

7. Salinan pengesahan - ApabUa sebelumnya sudah pernah Surat pengesahan merupakan dokumen
calon Wakil PTL disahkan menjadi Wakil PTL asli
pengesahan PTL asli
9. Surat pernyataan Format 5.5 a. surat sesuai format; dan

yang ditandatangani oleh tertinggi perusahaan
pemohon
10. Sojtcopy dokumen - - Cukupjelas
dengan angka 9
Hasil Evaluasi Apabila hasil evaluasi seluruh dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1
sampai dengan angka 9 telah lengkap dan sesuai, maka surat pengesahan Wakil
PTLdapat diterbitkan.
- 45 -

7. Salinan pengesahan - Apabila sebelumnya sudah pemah Surat pengesahan merupakan dokumen
calon Wakil PTL disahkan menjadi Wakil PTL asli
pengesahan PTL asH
9. Surat pemyataan Format 5.5 a. surat sesuai format; dan

yang ditandatangani oleh tertinggt perusahaan
pemohon
Scftcopi; dokumen - - Cukup jelas
sebagarmana dimaksud
dengan angka 9
Hasil Evaluasi Apabila hasil evaluasi seluruh dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1
sampai dengan angka 9 telah lengkap dan sesuai, maka surat pengesahan Wakil
PTLdapat diterbitkan.
46
H. Penutup
Demikian Petunjuk Teknis Pengangkatan, Pengesahan, Pengunduran Diri,
dan Pemberhentian KTTatau PTL,KTBT,serta Wakil KTTatau Wakil PTL,
agar dapat dijadikan acuan untuk melakukan pekerjaan yang
berhubungan permohonan, evaluasi, dan penggantian KTT atau PTL,
KTBT,Wakil KTT atau Wakil PTL secara efektif dan efisien serta tetap
memerhatikan standar kompetensi yang telah ditetapkan.
DIREKTURJENDERALMINERALDANBATUBARA
KEMENTERIANENERGI DAN SUMBER DAYA
- 48-
Format 1.1
( KOP SURAT)
Nomor ............ (tanggal) .

Lampiran
Hal Permohonan Pengesahan KIT
Yang terhormat,
Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara/Kepala lnspektur
Tambang atau Kepala Dinas ESDM/ Kadis a.n. KaIT
Alamat .
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan pengesahan Kepala Teknik
Tambang atas nama Sdr , untuk menjadi Kepala Teknik Tambang
PT Sebagai data pendukung permohonan, berikut kami
lampirkan:
1. Salinan lzin Usaha Pertambangan (IUP).
2. Surat pemyataan bermaterai yang ditandatangani oleh Pemimpin Terttnggi
Perusahaan, yang menyatakan mendukung semua program kegtatan calon
KIT.
3. Daftar riwayat hidup calon KIT.
4. Sertifikat kompetensi wajib calon KIT yang sudah dtregtstrast di Direktorat
Jenderal Mineral dan Batubara atau sertifikat kualiftkasi yang diakui oleh
KaIT.
5. Struktur organisasi perusahaan yang menggambarkan posisi Calon KIT
yang ditandatangani oleh pemimpin perusahaan dan diberi cap basah
perusahaan.
6. Salinan pengesahan calon KIT apabila sebelumnya sudah pemah
disahkan rnenjadi KIT.
- 49 -
7. Surat pemyataan kebenaran dokumen yang ditandatangani oleh pemohon.

8. Softcopy dokumen sebagaimana dimaksud dalam angka 1 sampai dengan
angka 7.
Untuk dapat di proses sebagai persyaratan pengesahan menjadi Kepala Teknik
Tambang.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan
kerja sama Bapak, kami mengucapkan terima kasih.
Hormat kami.
(tanda tang an dan cap perusahaan)
............... (nama) ..
.... ... .. (jabatan) .
.. . (perusahaan) .
- 50-
Format 1.2
( KOP SURAT)
SURATPERNYATAAN*)
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
Jabatan
Perusahaan ........................................
Alamat · .
Telp/Fax/HP · .
Email ·· .
Dengan ini menyatakan bahwa saya mendukung semua program kegtatan

Kepala Teknik Tambang sebagaimana dimaksud dalam pasal 141 Undang-
undang No.4 Tahun 2009, Pasal 16 Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun
2010, Pasal 61 Ayat (3) Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
(Permen ESDM)Nomor 11 Tahun 2018, Pasal 7 Ayat (1)huruf a Permen ESDM
Nomor 26 Tahun 2018, dan. Lampiran I Keputusan Menteri ESDM Nomor
1827.K/30/MEM/2018 tanggal 7 Mei2018.
Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenar-benamya, untuk dapat

dipergunakan sebagatmana mestinya.
. , 2018
Yang membuat pemyataan
Materai 6000
(Secukupnya)
Tanda tangan, Nama Lengkap
Keterangan :
*) Dusi oleh Manajemen (Presdir / Dirut)
- 51 -
Format 1.3
DAITAR RIWAYAT HIDUP CALON K1T*)
I. DATA DIRI
Nama
............................................................................................................
Jenis Kelamin
............................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir :
...........................................................................................................
Agama
...........................................................................................................
Status Perkawinan
................................................................................................................................................ t ..
Kewarganegaraan
Alamat Lengkap
Telepon/ HP
E-mail
II. PENGALAMAN KERJA

(CANTUMKAN WAKTU LAMANYA BEKERJA DAN POSISI/JABATAN)
· .
· ..
· ..
· .
- 52 -
III. RIWAYAT PENDIDlKAN FORMAL

• ................................................................................................................
..............................................
· .
• ...............................................................................................................
• •.••••••••••.•••••••••••••••••.•••••••••••••••••••••.••.•••••••••••••••••••••.•••••.•••••••••••.•••••••••••• '0'
N. RIWAYAT PENDIDlKAN NON FORMAL
• ...............................................................................................................
• ...............................................................................................................
· .
· .
Demikianlah Daftar Riwayat Hidup tersebut Saya buat dengan sebenar-

benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
........................... ,
..................................... 2015
TId
Nama Lengkap
Keterangan :
*) Contoh Dajtar Riwayat Hidup ini adalah yang minimal, boleh dibuat lebih
atau seZengkap-lengkapnya.
- 53 -
Format 1.4
KOPSURATPERUSAHAAN
STRUKTUR ORGANISASI UNTUK JABATAN

KEPALA TEKNIK TAMBANG PERUSAHAAN PERTAMBANGAN
Presiden Direktur
Kantor Pusat (Head Office)
I I
............................................. ............................................. .............................................
.......................................................................................... ............................. ...................................................... .............................
Jabatan Struktural (General Manager, atau Site

Manager, atau Project Manager, atau
Lapangan (Field Office)
lainnya)/Kepala Teknik Tambang
I I
Jabatan Manager ......... Jabatan Manager ........
Nama: ................ Nama: ................
I I
I I I I
Jabatan: .......................... Jabatan: .......................... Jabatan: .......................... Jabatan: ..........................
Nama: ................ Nama: ................ Nama: ................ Nama: ................
I I I I
Keterangan:
*) Struktur Orqanisasi harus ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dan dibubuhi cap basah perusahaan
- 54 -
Format 1.5
( KOP SURAT )
SURATPERNYATAAN
PERSETUJUANPENGESAHANKTT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan
Bertindak untuk
dan atas nama
Alamat
TeleponjFax
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa:

1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada Surat Pernyataan
Persetujuan Untuk Pengesahan KTTNomor , tanggal adalah benar;
dan
2. Bersedia hadir pada kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan yang
berwenang apabila diminta penjelasan maupun pertanggungjawaban atas
pernyataan ini.
Apabila kami tidak memenuhi kewajiban-kewajiban sebagaimana tersebut di

atas atau mengingkari pemyataan ini, maka kami bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan .
.................. , 2018
Yang membuat pernyataan
Materai 6000
(Cap Basah Perusahan)
- 55 -
Format 2.1
( KOP SURAT )

Lampiran
Hal Permohonan Pengesahan PrL
Yang terhormat,
Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara/Kepala Inspektur
Alamat .
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan pengesahan Penanggung
Jawab Teknik dan Lingkungan atas nama Sdr , untuk menjadi
Penanggung J awab Teknik dan Lingkungan Pf Sebagai data
pendukung permohonan, berikut kami lampirkan:
1. Salinan Izin Usaha Pertambangan (IUPJ.
2. Surat pemyataan bermaterai yang ditandatangani oleh Pemimptn Tertinggi
Perusahaan, yang menyatakan mendukung semua program kegtatan calon
PrL.
3. Daftar rtwayat hidup calon PTL.
4. Sertifikat kompetensi wajib calon PrL yang sudah diregistrasi di Direktorat
Jenderal Mineral dan Batubara atau sertifikat kualifikasi yang diakui oleh
KaIT.
5. Struktur organisasi perusahaan yang menggambarkan posisi Calon PrL
perusahaan.
6. Salinan pengesahan calon PrL apabila sebelumnya sudah pemah disahkan
rnenjadi PrL.
7. Surat pemyataan kebenaran dokumen yang dltandatangani oleh pemohon.
8. Sojtcopy dokumen sebagatmana dimaksud dalam angka 1 sampai dengan
angka 7.
- 56-
Untuk dapat di proses sebagai persyaratan pengesahan menjadi Penanggung

J awab Teknik dan Lingkungan.
kerja sarna Bapak, kami rnengucapkan terirna kasih.
Hormat kami.
{tanda tang an dan cap perusahaan}
............... {nama} .
............... (jabatan} .
.. . {perusahaan} .
- 57-
Format 2.2
( KOP SURAT)
SURAT PERNYATAAN*)
Yangbertanda tangan dibawah ini

Nama
Jabatan
Perusahaan
Alamat
Telp/Fax/HP
Email
Dengan ini menyatakan bahwa saya mendukung semua program kegiatan

Penanggung Jawab Teknik dan Lingkungan sebagatmana dimaksud dalarn
pasal 141 Undang-undang No.4 Tahun 2009, Pasal 16 Peraturan Pemerintah
No. 55 Tahun 2010, Pasal 67 Ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Energi dan
Sumber Daya Mineral (PermenESDM)Nomor 11 Tahun 2018, Pasal 8 Ayat (1)
huruf a Permen ESDM Nomor 26 Tahun 2018, dan. Lampiran I Keputusan
Menteri ESDMNomor1827.K/30/MEM/2018 tanggal 7 Mei2018.
Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
. , 2018
Yangmembuat pemyataan
Materai 6000
(Secukupnya)
Keterangan :
*) Diisi oleh Manajemen (Presdir / Dirut)
- 58-
Format 2.3
DAFfAR RIWAYAT HIDUP CALON PTL
I. DATA DIRI
Nama
.............................................................................................................
Jenis Kelamin
..............................................................................................................
...........................................................................................................
Agama
...........................................................................................................
Status Perkawinan
Kewarganegaraan
Alamat Lengkap
Teleport/ HP
E-mail

· .
· .
· .
· .
- 59-
III. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

• ................................................................................................... , ...
..............................................
• ................................................................................................................
..... ... ......~ .
• ....................................................... , , _ .
..............................................
• ................... , .
IV. RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

· , .
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ~ ••••••••••••• , •••••••• , •••••• t •••••••••
· .
· .

benarnya untuk dipergunakan sebagalmana mestinya .
........................... , 2018
TId
Nama Lengkap
Keterangan :
*) Contoh Daftar Riwayat Hidup ini adalah yang minimal, boleh dibuat lebih
atau seZengkap-lengkapnya.
- 60-
Format 2.4
( KOP SURAT PERUSAHAAN )

PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN LINGKUNGAN PERUSAHAAN
Presiden Direktur
I I
....~........................................ ............................................... .............................................
....•.................................................................................. .....•.•...•..•..................•...............................................•

lainnya}/Penanggung Jawab Teknik dan Lingkungan
I
Jabatan Manager ......... Jabatan Manager ........
Nama: ................ Nama: ................
I
I I I I
Keterangan:
*) Struktur Organisasi harus ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dan dibubuhi cap basah perusahaan
- 61 -
Format 2.5
( KOP SURAT)
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PENGESAHAN PTL
Yangbertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan
Bertindak untuk
dan atas nama
Alamat
Te1epon/Fax

1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada Surat Pemyataan
Persetujuan Untuk Pengesahan P'I'LNomor ,tanggal adalah benar;
dan
2. Bersedia hadir pada kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan yang
berwenang apabila diminta penjelasan maupun pertanggungjawaban atas
pemyataan ini.
Apabila kami tidak memenuhi kewajiban-kewajibansebagatmana tersebut di

atas atau mcngmgkart pemyataan ini, maka kami bersedia menerima sanksi
.................. , 2018
Materai 6000
(CapBasah Perusahan)
- 62-
Format 3.1
( KOP SURAT)

Lampiran
Hal Permohonan Pengesahan KTBT
Yang terhormat,
Alamat .
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan pengesahan Penanggung
Jawab Teknik dan Lingkungan atas nama Sdr , untuk menjadl
Kepala Tambang Bawah Tanah di PT Sebagai data pendukung
permohonan, berikut kami lampirkan:
1. Salinan Izin Usaha Pertambangan (lUP).
2. Surat pemyataan bermaterai yang ditandatangani oleh Pemimpin Tertinggi
Perusahaan dan KTT, yang menyatakan mendukung semua program
kegiatan calon KIBT pemyataan bermaterai yang ditandatangani oleh
Pemimpin Tertinggt Perusahaan dan KIT, yang menyatakan mendukung
semua program kegiatan calon KTBT.
3. Daftar riwayat hidup calon KTBT.
4. Sertifikat kompetensi wajib calon KTBT yang sudah diregistrasi di
Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara atau sertifikat kualiflkasi yang
diakui oleh KaIT. Sertifikat kompetensi calon KTBT yang dilampirkan
harus sesuai dengan sertiftkat pada kriteria KIT kelas I.
5. Struktur organisast perusahaan yang menggambarkan posisi Calon KTBT
perusahaan.
6. Salinan pengesahan KTBT apabila sebelumnya sudah pernah disahkan
menjadi KTBT.
- 63 -
7. Salinan surat pengesahan KTTdi wilayah kerjanya.

8. Surat pemyataan kebenaran dokumen yang ditandatangani oleh pemohon.
9. Sojtcopy dokumen sebagaimana dimaksud dalam angka 1 sampai dengan
angka 8.
Untuk dapat di proses sebagai persyaratan pengesahan menjadi Kepala
Tambang Bawah Tanah.
Demikian surat permohonan ini karni sarnpaikan. Atas perhatian dan
kerja sarna Bapak, kami mengucapkan terima kasih.
Hormat kami.
(tanda tangan dan cap perusahaan)
............... (nama) .
.... (jabatan) ..
............ (perusahaan) .
- 64-
Format 3.2
( KOP SURAT)
SURAT PERNYATAAN

Nama : l. (PimpinanTertinggi)
2 (KIT)
Jabatan :1 .
2 .
Perusahaan
Alamat
Telp/Fax/HP
Email
Dengan ini menyatakan bahwa saya mendukung semua program kegtatan

Penanggung J awab Teknik dan Lmgkungan sebagatrnana dimaksud dalam
pasal 141 Undang-undang NO.4 Tahun 2009, Pasal 16 Peraturan Pernertntah
No. 55 Tahun 2010, Pasal 61 Ayat (4) huruf h Peraturan Menteri Energi dan
Sumber Daya Mineral (Permen ESDM)Nomor 11 Tahun 2018, Pasal 7 Ayat (2)
Permen ESDM Nomor 26 Tahun 2018, dan. Lampiran I Keputusan Menteri
ESDMNomor 1827.K/30/MEM/2018 tanggal 7 Mei2018.

dipergunakan sebagatmana mestinya.
.................. , 2018
Yang membuat pemyataan Yangmembuat pemyataan

(PimpinanTertinggi) (KIT)
Materai 6000 Materai 6000

(Secukupnya) (Secukupnya)
Tanda tangan, Nama Lengkap Tanda tangan, Nama Lengkap
Keterangan :
*) Diisi oleh Manajemen (Presdir/ Dirut)
- 65 -
Format 3.3
CONTOH DAFTAR RIWAYAT HID UP CALON KTBT*)
I. DATA DIRI
Nama
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
.............................................................................. , .
Kewarganegaraan
...........................................................................................................
Alamat Lengkap
.............................................. , .
Telepon/HP
...........................................................................................................
E-mail
...........................................................................................................

(CANTUMKAN WAKTU LAMANYABEKERJA DAN POSISI/JABATAN)
· ..
· ..
· .
· .
- 66 -

• ...............................................................................................................
..............................................
• ...............................................................................................................
• ..............................................•....•........................................................ _t.
• ................................................................................................................
IV. RIWAYAT PENDIDlKAN NON FORMAL
• ...............................................................................................................
· .
..............................................
· ,

benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .
........................... , 2018
TId
Nama Lengkap
Keterangan :
atau selengkap-lengkapnya.
- 67 -
Format 3.4
( KOP SURAT)

KEPALA TAMBANG BAWAH TANAH PERUSAHAAN
Presiden Direktur
I I I
............................................. ............................................. .............................................
..........................................................................•............ ............................••.................................................... ........•.......................

I I
Divisi lainnya Divisi Tambang Bawah Tanah (Underground)
Jabatan Manager, dll. yang setingkat Jabatan Struktural Manager, dll. yang setingkat/ KTBT
......... Nama: ................
I I
I I I
Keterangan:
*) Struktur Organisasi harus ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dan dibubuhi cap basah perusahaan
- 68 -
Format 3.5
( KOP SURAT)
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PENGESAHAN KTBT
Yangbertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan
Bertindak untuk
dan atas nama
Alamat
Telepon/Fax

Persetujuan Untuk Pengesahan KTBT Nomor ,tanggal adalah
benar.; dan
2. Bersedia hadir pada kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan
yang berwenang apabila diminta penjelasan maupun
pertanggungjawaban atas pemyataan ini.
Apabila kami tidak memenuhi kewajiban-kewajibansebagaimana tersebut di

atas atau mengtngkart pemyataan ini, maka kami bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
.................. , 2018
Materai 6000·

- 69 -
Format 4.1
( KOP SURAT)

Lampiran
Hal Permohonan Pengesahan WakilKTf
Yang terhormat,
Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan BatubarajKepala Inspektur
Tambang atau Kepala Dinas ESDMj Kadis a.n. KaIT
Alamat .
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan pertnohonan pengesahan Wakil Kepala
Teknik Tambang atas nama Sdr untuk rnenjadi Wakil Kepala
Teknik Tambang PT . Adapun alasan operasional mengajukan
Wakil KTf adalah .
Sebagat data pendukung permohonan, bertkut kami lampirkan:
1. Salinan Izin Usaha Pertambangan (IUP).
2. Surat pemyataan bermaterai yang ditandatangani oleh Pemlmpm
Tertmggt Perusahaan dan KTf, yang menyatakan mendukung semua
program kegiatan calon Wakil KTT.
3. Daftar rtwayat hidup calon Wakil KTf.
4. Sertifikat kompetensi wajib calon Wakil KIT yang sudah diregistrasi di
Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara atau sertifikat kualifikasi yang
diakui oleh KaIT.
5. Struktur organisasi perusahaan yang menggambarkan posist Calon
Wakil KTf yang ditandatangani oleh pemimpin perusahaan dan dibert
cap basah perusahaan.
6. Salinan pengesahan calon Wakil KTf apabila sebelumnya sudah pemah
disahkan menjadi Wakil KTf.
7. Salinan surat pengesahan KIT di wilayah kerjanya.
- 70 -
8. Surat pemyataan kebenaran dokumen yang ditandatangani oleh

pemohon.
9. Sojtcopy dokumen sebagalmana dimaksud dalam angka 1 sampai
dengan angka 8.
Untuk dapat di proses sebagat persyaratan pengesahan menjadi Wakil
Kepala Teknik Tambang.
Demikian surat permohonan ini kami sarnpaikan. Atas perhatian dan
kerja sarna Bapak, kami mengucapkan terima kasih.
Hormat kami.
............... {nama} .
............... (jabatan) .
.. . {perusahaan} .
- 71 -
Format 4.2
( KOP SURAT)
SURAT PERNYATAAN*)

Nama
Jabatan
Perusahaan
Alamat
TelpjFaxjHP
Email

Wakil Kepala Teknik Tambang dalam rangka membantu Kepala Teknik
Tambang sebagaimana dimaksud dalam pasal 141 Undang-undang No.4
Tahun 2009, Pasal 16 Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2010, Pasal
61 Ayat (3) Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral (Permen
ESDM) Nomor 11 Tahun 2018, Pasal 7 Ayat (1) huruf a Permen ESDM
1827.Kj30jMEMj2018 tanggal 7 Mei2018.
Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenar-benamya, untuk dapat

dipergunakan sebagarmana mestinya.
. , 2018
Materai 6000
(Secukupnya)

Keterangan:
*) Diisi oleh manajemen dan ditandatangani oleh Presdir j Dirut
- 72 -
( KOP SURAT )
SURAT PERNYATAAN**)

Nama
Jabatan
Perusahaan
Alamat
Telp/Fax/HP
Email

Tahun 2009. Pasal 16 Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2010. Pasal
61 Ayat (3) Peraturan Menteri Energt dan Sumber Daya Mineral (Permen
Nomor 26 Tahun 2018. dan. Lampiran I Keputusan Menteri ESDMNomor
1827.K/30/MEM/2018 tanggal 7 Mei2018.

. 2018
Materai 6000
(Secukupnya)
Keterangan:
**) Diisi dan ditandatangani oleh KIT
- 73 -
Format 4.3
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON WAKIL KTI*)
I. DATA DIRI
Nama
............................................................................................................
Jenis Kelamin
............................................................................................................
TempatjTanggal Lahir :
...........................................................................................................
Agama
Status Perkawinan
Kewarganegaraan
Alamat Lengkap
...........................................................................................................
Teleponj HP
E-mail

(CANTUMKAN WAKTU LAMANYA BEKERJA DAN POSISIjJABATAN)
· ..
· ..
· ..
· ..
III. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

· .
· ..
· .
- 74-
IV. RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
• .......................................... , .
•
•
· .
Demikianlah Daftar RiwayatHidup tersebut Saya buat dengan

sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................ , 2018
Tid
Nama Lengkap
Keterangan :
- 75 -
Format 4.4
(KOP SURAT)

WAKIL KEPALA TEKNIK TAMBANG PERUSAHAAN PERTAMBANGAN*)
Presiden Direktur
I I
............................................. ............................................. .............................................
.................................................•..................................... ..................................................................................

Manager, atau Project Manager, atau Lapangan (Field Office)
I I
Jabatan Manager ......... Jabatan Struktural (Manager, atau
Nama: ................ Dept. Head, atau lainnya)/ Wakil
Kepala Teknik Tambang ........
I Nama: ................
I
I I I I
I I I I I I
Keterangan:
*) Struktur Organisasi horus ditandatangani oieii Pimpinari Perusahaan dan dibubuhi cap basah perusohaari
- 76 -
Format 4.5
( KOP SURAT)
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PENGESAHAN WAKIL KIT

Nama
Jabatan
Bertindak untuk
dan atas nama
Alamat
Telepon/Fax

Persetujuan Untuk Pengesahan Wakil KIT Nomor .......tanggal
....adalah benar; dan
pertanggungjawaban atas pemyataan Ini.
Apabila kami tidak memenuhi kewajiban-kewajibansebagatmana tersebut di

atas atau mengtngkan pemyataan ini, maka kami bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
.......................... 2018
Materai 6000

- 77-
Format 5.1
( KOP SURAT)

Lampiran
Hal Permohonan Pengesahan Wakil PTL.
Yang terhormat,
Oirektur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara/Kepala Inspektur
Tambang atau Kepala Oinas ESDM/ Kadis a.n. KaIT
Alamat .
Oengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan pengesahan Wakil
Penanggung J awab Teknik dan Lingkungan atas nama Sdr ,
untuk menjadi Wakil Penanggung Jawab Teknik dan Lingkungan PT
.................. Adapun alasan operasional mengajukan Wakil PTL adalah
Sebagai data pendukung permohonan, berikut kami lampirkan:

1. Salinan Izin Usaha Pertambangan (lUP).
2. Surat pemyataan bermaterai yang ditandatangani oleh Pemimpin
Tertinggi Perusahaan dan PTL, yang menyatakan mendukung semua
program kegiatan calon Wakil PTL.
3. Oaftar riwayat hidup calon Wakil PTL.
4. Sertifikat kompetensi wajib calon Wakil PTLyang sudah diregistrasi di
Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara atau sertifikat kualifikasi yang
diakui oleh Kal'T.
5. Struktur organisasi perusahaan yang menggambarkan posisi Calon
Wakil PTL yang ditandatangani oleh pemimpin perusahaan dan diberi
cap basah perusahaan.
6. Salinan pengesahan calon Wakil PTLapabila sebelumnya sudah pemah
disahkan menjadi Wakil PTL.
7. Salinan surat pengesahan PTLdi wilayah kerjanya.
- 78-
8. Surat pemyataan kebenaran dokurnen yang ditandatangani oleh

pernohon.
9. Sojtcopy dokurnen sebagaimana dirnaksud dalarn angka 1 sarnpai
dengan angka 8.
Untuk dapat di proses sebagai persyaratan pengesahan menjadi Wakil
Penanggung Jawab Teknik dan Lingkungan.
kerja sarna Bapak, kami mengucapkan terirna kasih.
Hormat kami.
............... (nama) ..
............... ljabatan) .
.. . (perusahaan) .
- 79 -
Format 5.2
( KOP SURAT)
SURATPERNYATAAN*)

Nama
Jabatan
Perusahaan
Alamat
Telp/Fax/HP
Email
Dengan ini menyatakan bahwa saya mendukung semua program keglatan

Wakil Penanggung Jawab Teknik dan Lingkungan dalam rangka membantu
Kepala Teknik Tambang sebagaimana dimaksud dalam pasal 141 Undang-
undang No.4 Tahun 2009, Pasal 16 Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun
2010, Pasal 61 Ayat (3) Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
(Permen ESDM)Nomor 11 Tahun 2018, Pasal 7 Ayat (1) huruf a Permen
ESDM Nomor 26 Tahun 2018, dan. Lampiran I Keputusan Menteri ESDM
Nomor 1827.K/30/MEM/2018 tanggal 7 Mel2018.

. , 2018
Materai 6000
(Secukupnya)
Keterangan:
*) Diis! oleh Manajemen (Presdir / Dirut)
- 80 -
( KOP SURAT)
SURATPERNYATAAN**)

Nama
Jabatan
Perusahaan
Alamat
Telp/Fax/HP
Email

Tahun 2009, Pasal 16 Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2010, Pasal
61 Ayat (3) Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral (Permen
1827.K/30/MEM/2018 tanggal 7 Mei2018.

. , 2018
Materai 6000
(Secukupnya)
Keterangan:
**) Diisi oleh KIT
- 81 -
Format 5.3
DAFfAR RIWAYAT HIDUP CALON WAKIL PfL*)
I. DATA DIRI
Nama
J enis Kelamin
TempatjTanggal Lahir
Agama
Status Perkawinan
Kewarganegaraan
Alamat Lengkap
Telepon/ HP
E-mail

· .
· .
· .
· .

· .
· ..
· .
· .
IV. RIWAYAT PENDIDlKAN NON FORMAL

· .
· ..
· ..
· ..
- 82 -
Demikianlah Daftar Riwayat Hidup tersebut Saya buat dengan

sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .
........................... , 2018
Tid
(Nama Lengkap)
Keterangan :
- 83 -
Format 5.4
(KOP SURAT )

WAKIL PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN LINGKUNGAN
PERUSAHAAN PERTAMBANGAN*)
Presiden Direktur

I I I
............................................. ............................................. .............................................
.....•...................................................................•............ ..................................................................................
lainnya)/Penanggung Jawab Teknik dan lingkungan Lapangan (Field Office)
I I
Jabatan Struktural (Manager, atau Dept.
Jabatan Manager ......... Head, atau lainnya)j Wakil Penanggung
Nama: ................ Jawab Teknik dan Lingkungan ........
Nama: ................
J I
I I I I
Nama: ................ Nama: ................ Nama: ................
I Nama: ................
I
Keterangan:
*) Struktur Orqanisasi hams ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dan dibubuhi cap basah perusahaan
- 84-
Format 5.5
( KOP SURAT )
SURATPERNYATAAN
PERSETUJUANPENGESAHANWAKILPTL

Nama
Jabatan
Bertindak untuk
dan atas nama
Alamat
Telepon/Fax

Persetujuan Untuk Pengesahan Wakil PTL Nomor ...... ,tanggal
....adalah benar; dan
pertanggungjawaban atas pemyataan ini.
Apabila kami tidak memenuhi kewajiban-kewajiban sebagaimana tersebut di

atas atau mengtngkari pemyataan ini, maka kami bersedia menerima sanksi
.................. , 2018
Yang membuat pernyataan
Materai 6000
(Cap Basah Perusahan)

- 85 -
Format 6.1
( KOP SURAT)

Lampiran
Hal Pemberituan KIT/PTL *) PT .
Mutasi/ Naik Jabatan *)
Yangterhormat,
Direktur Teknik dan Lmgkungan Mineral dan Batubara/Kepala Inspektur
Alamat .
Dengan hormat,
Sehubungan dengan KIT/PTL *) PT a.n. akan
Mutasr/ NaikJabatan *) (agar dijelaskan jika mutasi, maka
mutasi ke site/perusahaan mana, dan jika naik jabatan, maka dijelaskan
naik jabatan ke tingkat apa). Selanjutnya kami menunjuk Pejabat
Sementara (Pjs.) KIT/PTL *) a.n. sementara KIT/PTL *) yang
baru akan kami proses permohonannya.
Sebagai data dukung pemberitahuan ini, kami lampirkan dokumen
sebagai berikut:
1. Salinan surat keputusan dari perusahaan yang menyatakan bahwa KlT
atau PTLsebagaimana dimaksud dimutasi ke site lain atau naik jabatan.
2. Salinan surat keputusan dari perusahaan yang menunjuk nama orang
yang akan menjadi Pjs. KIT atau PTLselama KIT atau PTL yang baru
sedang dalam proses permohonan pengesahan kepada KaIT.
3. Softcopy dokumen permohonan dan sebagatmana dimaksud pada angka
1 sampai dengan angka 3
- 86-
Demikian surat pemberitahuan ini kami sarnpaikan. Atas perhatian

dan kerja sarna Bapak, kami mengucapkan terima kasih.
Hormat kami.

............... (nama) .
............... (jabatan) .
...... (perusahaanJ .
- 87 -
Format 6.2
( KOP SURAT)

Lampiran
Hal Pemberitahuan KTBTPT Mutasi/ Naik Jabatan *)
Yangterhormat,
Alarnat .
Dengan hormat,
Sehubungan dengan KTBTPT a.n. akan Mutasi/
Naik Jabatan *) (agar dijelaskan jika mutasi, maka mutasi
ke site/perusahaan mana, dan jika naik jabatan, maka dijelaskan naik
jabatan ke tingkat apa). Selanjutnya kami menunjuk Pejabat Sementara
(Pjs.) KTBTa.n sementara KTBTyang baru akan kami proses
permohonannya.
salinan surat keputusan dart perusahaan yang menyatakan bahwa KTBT
sebagaimana dimaksud dimutasi ke site lain atau naik jabatan, serta
Sojtcopy dokumen permohonan dan salinan surat keputusan tersebut.
Demikian surat pemberitahuan Ini kami sampaikan. Atas perhatian
dan ker]a sama Bapak, kami mengucapkan terima kasih.
Hormat kami.
(tanda tangan dqn cap perusahaan)
............... (nama) .
............... (jabatan) .
.. .. (perusahaan) .
- 88-
Format 6.3
( KOP SURAT)
Nomor ............ {tanggal) .

Lampiran
Hal Pemberituan WakilKIT/PTL *} PT ..... Mutast/ Naik
Jabatan *)
Yangterhormat,
Alamat .
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Wakil KTT/PTL*} PT a.n akan
Mutasi/ Naik Jabatan *} (agar dijelaskan jika rnutasi,
rnaka mutasi ke site/perusahaan mana, dan jika naik jabatan, maka
dijelaskan natk jabatan ke tingkat apa).
Sebagat data dukung pemberitahuan ini, kami lampirkan dokumen
salinan surat keputusan dari perusahaan yang menyatakan bahwa Wakil
KIT/PTL *} sebagatmana dimaksud dirnutasi ke site lain atau naik jabatan,
serta Softcopydokurnen permohonan ini,
dan kerja sarna Bapak, kami rnengucapkan terirna kasih.
Hormat kami.
............... {nama} .
............... (jabatan} ..
.. .. {perusahaan} .
- 89 -
Format 6.4
( KOP SURAT)

Lampiran
Hal Pemberituan KIT /PTL *) PT ........ Mengundurkan Diri
Yang terhormat,
Alamat .
Dengan hormat,
Sehubungan dengan KIT /PTL *) PT a.n.
mengundurkan diri atas keingmannya sendiri (agar dijelaskan alas an
pengunduran dirinya). Selanjutnya kami rnenunjuk Pejabat Sementara (Pjs.)
KTf/PTL *) a.n sementara KIT/PTL *) yang barn akan kami
proses permohonannya.
sebagai berikut:
1. Salinan surat pengunduran diri KIT atau PTL yang dtajukan kepada
perusahaan.
2. Salinan surat keputusan dart perusahaan yang menunjuk nama orang
yang akan menjadi Pjs. KIT atau PTL selama KIT atau PTL yang barn
3. Salinan buku tambang yang terdapat pendelegasian antara KIT atau
PTL sebelumnya dengan Pjs. KIT atau PTLyang ditunjuk perusahaan
4. Softcopy dokumen permohonan dan sebagatmana dimaksud pada angka
1 sampai dengan angka 3.
- 90 -
Demikian surat pernberitahuan ini kami sarnpaikan. Atas perhatian

Hormat kaml.
............... (narna) .
···············Uabatan) .
............(perusahaan) .
- 91 -
Format 6.5
( KOP SURAT)

Lampiran
Hal Pemberituan KTBTPT Mengundurkan Diri
Yang terhormat,
Alamat .
Dengan hormat,
Sehubungan dengan KTBTPT a.n. mengundurkan
diri atas keinginannya sendiri (agar dije1askan alasan pengunduran dirinya).
Selanjutnya kami menunjuk Pejabat Sementara (Pjs.) KTBTa.n .
sementara KTBTyang baru akan kami proses permohonannya.
Sebagat data dukung pemberitahuan ini, kami larnpirkan dokumen
salinan surat pengunduran diri KTBTyang diajukan kepada perusahaan,
serta Softcopy dokumen permohonan dan salinan surat keputusan tersebut.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatian
Hormat kami.
............... (nama) .
··..· ·..·..(jabatanl ..
............(perusahaan) .
- 92 -
Format 6.6
( KOP SURAT )

Lampiran
Hal Pemberituan Wakil KTI/PTL *) PT ..... Mengundurkan Diri
Yang terhormat,
Alamat .
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Wakil KIT/PTL *) PT a.n. . .
mengundurkan diri atas ketngtnannya sendiri (agar dijelaskan alasan
pengunduran dirinya).
Sebagai data dukung pemberitahuan ini, kami larnpirkan dokumen
KIT/PTL *) sebagaimana dimaksud mengundurkan diri, serta Softcopy
dokume.n permohonan ini.
Hormat kami.
............... (nama) .
···············Uabatan) .
........ .(perusahaan) .
- 93-
Format 6.7
( KOP SURAT)

Lampiran
Hal Pemberituan KIT/P'fL *) P'I' Diberhentikan
Perusahaan
Yangterhormat,
Alamat .
Dengan hormat,
Sehubungan dengan KIT/P'fL *) P'f a.n.
diberhentikan oleh perusahaan karena (agar dijelaskan
alasan diberhentikannya KIT/P'fL tersebut). Selanjutnya kami menunjuk
Pejabat Sementara (Pjs.) KIT/PTL *) a.n sementara KIT/P'fL *)
yang baru akan kami proses permohonannya.
sebagal berikut:
1. Salinan surat keputusan dari pimpinan perusahaan bahwa KIT atau
P'fLtersebut diberhentikan oleh perusahaan.
2. Salinan surat keputusan dari perusahaan yang menunjuk nama orang
yang akan menjadi Pjs. KIT atau P'fL selama KIT atau P'fL yang baru
3. Salinan buku tambang yang terdapat pendelegasian antara KIT atau
P'fLsebelumnya dengan Pjs. KIT atau P'fLyang ditunjuk perusahaan
4. Softcopydokumen permohonan dan sebagaimana dimaksud pada angka
1 sampai dengan angka 3.
- 94 -
Demikian surat pernberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatian

Hormat kami.
............... (narna) .
···············Uabatan) .
............(perusahaan) .
- 95-
Format 6.8
( KOP SURAT)

Lampiran
Hal Pemberituan KTBTPT Diberhentikan Perusahaan
Yang terhormat,
Tambang atau Kepala Dinas ESDM/ Kadis.a.n. KaIT
Alamat .
Dengan hormat,
Sehubungan dengan KTBTPT a.n. diberhentikan
oleh perusahaan karena (agar dijelaskan alas an
diberhentikannya KTBT tersebut). Selanjutnya kami menunjuk Pejabat
Sementara (Pjs.) KTBTa.n. sementara KTBTyang barn akan
kami proses permohonannya.
salinan surat keputusan dari pimpinan perusahaan yang menyatakan KTBT
tersebut diberhentikan oleh perusahaan, serta Softcopy dokumen
permohonan dan salinan surat keputusan tersebut.
Hormat kami.
............... (nama) .
···············Uabatan) .
...... ...(perusahaan) .
- 96-
Format 6.9
(KOP SURAT)
Lampiran
Hal Pemberituan Waktl KIT/PTL *) PT Diberhentikan
Perusahaan
Yang terhormat,
Alamat .
................................................
................................................
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Wakil KIT/PTL *) PT a.n. .. .
diberhentikan oleh perusahaan karena (agar dijelaskan
alasan diberhentikannya Wakil KTI'/PTLtersebut).
KIT/P'IL *) sebagaimana dimaksud mengundurkan diri, serta Softcopy
dokumen permohonan ini.
Hormat kami.
............... (nama) .
....... ········UabatanJ .
.......,.,..(perusahaan) , .
- 97-
Format 6.10
( KOP SURAT ESDM)

Lampiran
Hal Pencabutan Surat Pengesahan KIT/PTL/KTBT/
Wakil KIT/Wakil PTL*)PT .
Yang terhormat,
Direksi Perusahaan .
Sehubungan dengan hasil verifikasi yang telah kami lakukan

terhadap KIT/PTL/KTBT/Wakil KIT/Waki1 PTL*) PT , serta
mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:
1. Memperhatikan surat pengesahan KIT/PTL/KTBT/Wakil KIT/Wakil
PTL*)PT nOITIOr tanggal ;
2 ,
3 ..
(diisi surat-surat terkait atau hasil verifikasi terkait alasan pencabutan
KIT/PTL/KTBT/WakilKIT/Wakil PTL*)PT )
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka dengan ini kami
mencabut surat pengesahan KIT/PTL/KTBT/Wakil KIT/Wakil PTL*)PT
................. Selanjutnya kami minta Saudara segera menunjuk Pejabat
Sementara KIT/PTL/KTBT*)kepada kaml, serta mengajukan permohonan
KTr /PTL/KTBT *) PT yang baru kepada kami .palmg lambat 30
(tigapuluh) hari sejak tanggal surat ini.
Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.
Catatan: (untuk wakil KTI/PTLtidak wajib diajukan kernbali].

- 98 -
Direktur Teknik dan Lingkungan/

Kepala Inspektur Tambang atau
Kepala Dinas ESDM a.n. KaIT.
NIP .
Tembusan:
1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
2. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral
3. Direktur Teknik dan Lingkungan Mineral dan Batubara atau Kepala
Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi .
4. Yang bersangkutan a.n .

Kepdirjen 308.k 30 DJB 2018 KTT, PTL, KTBT & Waktt, Waptl

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepdirjen 308.k 30 DJB 2018 KTT, PTL, KTBT & Waktt, Waptl

Judul Asli:

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

KEPUTUSAN DlREKTUR JENDERAL MINERAL DAN BATUBARA

NOMOR 308. K/30/DJB/2018

DIREKTUR JENDERAL MINERAL DAN BATUBARA

Menimbang bahwa untuk memberikan petunjuk teknis terkait

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang

Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara

6. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral

KESATU Menetapkan Petunjuk Teknis Pengangkatan, Pengesahan,

KEDUA Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal

DlREKTUR JENDERAL MINERAL DAN BATUBARA

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL MINERAL DAN BATUBARA

PETUNJUK TEKNIS PENGANGKATAN,PENGESAHAN, PENGUNDURAN DIRI,

3. Maksud dan Tujuan

e. Evaluasi Permohonan KIT atau PTL,KTBT,dan Wakil KIT atau

3. Kepala Teknik Tambang yang selanjutnya disingkat KIT adalah

4. Setiap perusahaan pemegang lUP Eksplorasi, IUP Operasi Produksi,

D. Permohonan Pengesahan WakilKIT

3. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh Pemimpin Tertinggi

E. Permohonan Pengesahan Wakil PTL

1. Surat pennohonan perusahaan sesuai format 5.1. Surat permohonan

9. Surat pemyat.aan kebenaran dokumen yang ditandatangani oleh

I} Surat pemberitahuan perusahaan sesuai format 6.1, Dalam

6) Permohonan pengesahan KIT atau PTL yang baru harus

Apabila Wakil KIT atau Wakil PTLmutasi atau naik jabatan,

3. KIT atau PTL,KTBT,serta WakilKIT atau WakilPTLMengundurkan

KIT atau PTL yang sebelumnya terhitung

hasil verifikasidan keterangan yang diperoleh, ditemukan bahwa

hart waktu kalender sejak pemberitahuan perganttan KTBT

4. KIT atau PTL,KTBT,serta Wakil KIT atau Wakil PTLDiberhentikan

KIT atau PTL yang sebelumnya terhitung

keterangan yang diperoleh ditemukan bahwa pimpinan

3) Softcopy dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1)

b. berdasarkan hasil evaluasi diketahui KIT atau PTL.KTBT.serta

No. Persyaratan Format Keterangan Kriteria evaluasi

No. Persyaratan Format Keterangan Krtteriaevaluasi

No. Persyaratan Format Keterangan Krtteria evaluasi

No. Persyaratan Format Keterangan Kriteria evaluasi

Persyaratan Format Keterangan T Kriteria evaluasi

Persyaratan Format Keterangan I Kriteria evaluasi

No. Persyaratan Format Keterangan Kriterta evaluasi

No. Persyaratan Format Keterangan Kriteria evaluasi

No. Persyaratan Format Keterangan Krtteria evaluasi

No. Persyaratan Format Keterangan KriteIia evaluasi

Persyaratan I Format Keterangan 1 Kriteriaevaluasi

No·1 Persyaratan Format Keterangan Kriteria evaluasi

No·1 Persyaratan Format Keterangan Kriteria evaluasi

CHECKLISTPERSYARATAN DANPEDOMANEVALUASIPERMOHONAN PENGESAHANKEPAlATEKNIKTAMBANGBAWAHTANAH

No. Persyaratan Format Keterangan Kriteria evaluasi

No. Persyaratan Format Keterangan Krtteria evaluasi

No. Persyaratan Format Keterangan Kriteria evaluasi

No. Persyaratan Format Keterangan Kriteria evaluasi

No. Persyaratan Format Keterangan Kriterta evaluasi

b. mencantumkan riwayat pendidikan

8. Salinan surat - - Surat pengesahan merupakan dokumen

9. Surat pemyataan Format 4.5 a. surat sesuai format; dan

CHECKLISTPERSYARATAN DAN PEDOMAN EVALUASIPERMOHONAN PENGESAHAN WAKILPENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN

No. Persyaratan Format Keterangan Kriteria evaluasi

No. Persyaratan Format Keterangan Kriteria evaluasi