FORM DATA

Unit Satuan : Rumah Sakit

Nama Unit Layanan : Rumah Sakit Umum Mamami
Alamat : Jl. R. W. Monginsidi No. 3 Kupang

BOR :
LOS :
Ketersediaan Ruang ISOLASI :

I. Ketersediaan Sumber Daya Manusia

Yg Pernah Mengikuti Diklat
No Jenis Tenaga Jumlah
GADAR BENCANA Keterangan
1 Dokter Umum 8 Merangkap
pada satuan
layanan
lain
2 Dokter Anak 3 Merangkap
pada satuan
layanan
lain
3 Dokter Bedah 2 Merangkap
pada satuan
layanan
lain
4 Dokter Anestesi 3 Merangkap
pada satuan
layanan
lain
5 Dokter Penyakit Dalam 2 Merangkap
pada satuan
layanan
lain
6 Dokter Obgyn 5 Merangkap
pada satuan
layanan
lain
7 Dokter Patologi Anatomi 1
8 Perawat 28
9 Bidan 16
10 Apoteker 2
11 Asisten Apoteker 4
12 Sanitarian 1
13 Gizi 1 Merangkap
pada satuan
 layanan
lain
14 SDM 2
15 Analis 5
16 Rekam Medik 6
17 Keuangan 2
18 IPSRS 1
19 Sopir 1

a. Memiliki tim penanggulangan bencana :

b. Kepemilikan Protap : (**diisi jenis protap)
c. Apakah memiliki Tim Reaksi Cepat/Siaga Bencana Khusus?
**Jika Ya (Sebutkan jenis tenaga yang tersedia)
d. Apakah memiliki Prosedur Internal Penanganan Korban Akibat Bencana/Krisis
Kesehatan? (Jika Ya, bisa disertakan saat kegiatan)
e. Apakah memiliki Frekuensi Radio Komunikasi Khusus?
f. Apakah Unit/Layanan Pernah terlibat saat keadaan krisis kesehatan? (Jika Ya, kapan
dan jenis apa tuliskan)
g. Data 10 penyakit terbesar (Tiga Tahun Terakhir)
II. Jumlah Tenaga yang Pernah Mengikuti Pendidikan/Pelatihan Kegawat Daruratan dan
Bencana
No Pendidikan/Pelatihan Jumlah Ket
1 BLS 3
2 BTCLS 4
3 Kegawat daruratan gagal jantung pada dewasa & ibu hamil 1
bersalin dan neonatus
4 ACLS 2
5 ATLS 1
6 ENIL 3
 SARANA DAN PRASARANA YANG DIMILIKI
Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum Mamami
Kecamatan :
No SARANA DINKES RUMAH SAKIT PUSKESMAS KET
1 Sarana transportasi : **
a. Ambulance
b. Kendaraan roda 4
lainnya
2 Sarana komunikasi :
a. Telepon
b. Handpone
3 Buffer stock obat dan
Bahan habis pakai :
a. Kateter
b. Selang infus
c. Handscoon
d. Abocath
e. Kasa
f. Selang section
g. Canule
h. MRM
i. Masker N95
4 Bahan dan alat sanitasi/
Kesling :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
5 Alat pelindung diri/APD
a. Masker
b. Helm
c. Sarung tangan
d. Tutup Kepala
e. Apron
Keterangan
** Bagaimana menggerakkan saat bencana atau keadaan darurat.
Bisa sertakan no Kontak Pejabat yang bertanggung jawab untuk memobilisasi

Kupang,
Mengetahui
Direktur

dr. Thimotius Tarra Behy