POLITEKNIK PEMBANGUNAN PERTANIAN

MALANG POLISI MAHASISWA

Jalan Dr. Cipto 144 A Bedali, Lawang – Malang 65200 Kotak Pos 144
Telepon 0341 – 427771, 427772, 427379, Faksimile 427774 Website:
www.stppmalang.ac.id E-mail: stpp.malang@yahoo.co.id

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIRM :
Kelas :
Bermaksud untuk melakukan izin bermalam yang dilaksanakan dari :
Tanggal / pukul : / WIB s/d
Tanggal / pukul : / WIB
Kepentingan :
Alamat :

Demikian surat izin ini dibuat agar dapat digunakan semestinya.

Menyetujui, Mengetahui, Malang, ……… , …………. 2019

Pelatih, Senior Asuh, Mahasiswa,

( ………………………..) (....................................) ( ……………………………)

✂----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ....................................................................................
Hubungan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
No. Hp : ....................................................................................
Menerangkan bahwa :
Nama : ....................................................................................
NIRM : ....................................................................................
Kelas : ....................................................................................
Benar-benar melakukan izin bermalam pada :
Tanggal : ................................................................................ s/d
Tanggal : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................

Demikian surat ini dibuat, apabila terjadi kebohongan maka, saya siap menerima
segala konsekuensi yang telah ditetapkan sesuai dengan peraturan yang tertuang
dalam Buku Peraturan Disiplin Taruna.

…………….., ……,……… 2019

Yang menyatakan,
Mengetahui, orang tua/wali,........
RT/RW

( ………………………..) ( ……………………………)